医保谈判和团购医疗服务机制如何建立

为降低医疗费用、减轻患者负担,2013年,国务院发布的医改任务规划中提出"积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。"各省市医保经办机构积极响应,与多种付费方式改革相结合探索实践,取得了一定成效。一、概念阐述"团购",顾名思义,就是指大批量、低价位的购买商品。医保谈判机制,是指针对医药卫生服务的购买和使用,医、保、患三方及其他相关方,基于平等基础谈判而达成一致、     

当前医保经办机构对定点医疗机构管理的措施及影响

从1998年国务院开展医改试点至今,我国基本医疗保险制度改革已走过了十多个年头。对医保经办机构而言,随着医保覆盖面涵盖到社会绝大多数人群,医保基金规模日益庞大,其所承担的政府职能与社会责任亦更加重大,不仅关系到基本医疗保险     

建立医保约谈机制探讨

随着医疗保险事业的发展,医保管理工作面临着新的挑战,如何与时俱进、因势利导地创新经办管理,已成为医保事业健康发展的必要条件。为了将医疗费用审核与规     

天津医疗保险反欺诈——为了百姓的利益

骗取医疗保险基金是一种违法行为,严重干扰了医疗保险制度的正常运行,损害了参保人员的利益,并直接危害医保基金的安全。如何做好医保监管,维护医保健康运行的环境,是社保经办机构的重要职责。日前,记者从天津市社会保险     

几张中药处方引发的监管思考

国家基本医疗保险药品目录包含西药、中成药及中草药。西药及中成药都有较为明确的适应症及使用剂量,医保经办机构只需按照医疗保险政策及卫生行政部门相关要求进行监管,对违规处理也有据可依。中草药的处方组方因人而异,无明确规律可循,这就给部分违规者留出了空间。因此,规范医疗保险中草药处方的使用,已成为医保经办机构面临的新课题。一、中草药处方管理的难点中医是我国的传统医学,中草药的使用是中医治疗疾病的主要手段,中医治疗讲究辩证施治,即     

天津城居医保:一个都不能少

2008年是城镇居民基本医疗保险(以下简称城居医保)试点工作承上启下的关键一年。天津市作为全国首批城居医保试点城市,结合本地实际,不断出台惠民政策,优化经办流程,全面推进城居医保的全覆盖。     

医保服务协议管理亟待切入财务管理主线

《社会保险医疗服务协议》(以下简称《服务协议》)是社会保险经办机构与医疗机构之间的桥梁和纽带,以社会保险基金管理为中心工作的社会保险经办机构,随着《社会保险法》的贯彻实施,医疗保险制度改革已进入深水区,在此情况下,应当将医疗保险资金在医     

职工医保门诊统筹对道德风险发生的影响——兼论患者成本分担变动的政策效果

根据2017年全国46个职工医保统筹区超350万条患者就诊数据,考察了门诊统筹对医疗服务利用的影响,并比较了医保报销政策的差异.结果 显示:门诊统筹显著提高了年门诊次数和年门诊费用;相比较而言,无起付线有封顶线报销并未导致年门诊次数和年门诊费用上升的更多;同时,无起付线有封顶线报销还有助于降低年住院基金支出,促进医保资金优化配置.建议门诊统筹中应充分考虑无起付线政策设计.     

他山之石

江苏:退休人员去年医药费可异地报销日前,江苏省人社厅出台了《关于开展江苏省医疗保险"暖流行动"的通知》,江苏省全省医保经办机构将利用春节前的一个多月,集中为异地安置退休人员办理异地就医费用结算,而且此次是限时结办,这也就意味着,2013年2月8日前,退休老人就能拿到异地就医报销的钱了。这次主要是以省内异地安置退休人员为主,也就是退休后回老家安居、随子女居住或者自行选择省内某一地居住的异地就医人员。"从现在开始,这些人可以直接去医保经办机构办理,我们开辟了专门窗口,有专人负责这一块的工作。"江苏省人社厅有关     

从内部审计入手加强社保经办机构的内部控制和管理

随着社会保险经办工作的稳步推进,社会保险覆盖面不断扩大,经办范围也不断拓宽。如何为人民群众提供放心服务、便捷服务、高效服务、满意服务,社保经办内控建设是重要保证。而内部审计是经办机构内部控制的重要组成部分,内部审计的监督作用使其成为内     

厦门电子社保何以领先?

目前,全国社保经办机构普遍面临服务对象大幅增加、业务范围不断扩大、服务要求进一步提高、经办机构人员不足等实际问题,"小马拉大车"已成为对中国社保经办机构工作状况的形象描述。如何在刚性编制约束经办人员数量增长的前提下,更好地解决社会保障需求迅猛增长与整体保障能力供给不足之间的矛盾,厦门社保中心加快社会保险信息化建设步伐,依托信息化手段提升服务质量的做法也许对我们有所启迪。一、理念引领——让群众"少走马路,多走网路"众所周知,2014年天猫"双十     

关于我国医保城乡统筹以及制度衔接的探讨

随着经济的发展,城乡居民的医疗保障需求也在逐步提高,而相应的医保配套政策却远远不能满足当前的现状。因此必须加强城乡医保制度统筹建设,做好城镇居民医保和新型农村合作医疗之间的制度衔接。如何将衔接制度的设计与医保统筹的要求做好匹配,成为了医保统筹进程中的关键。一、我国推进医保城乡统筹的基本类型目前,全国各地都在积极开展医疗保险城乡统筹的探索,归结起来可以分为三种基本类型:     

经办服务模式的创新“整合”

有资料显示,近两年各地区推进社保经办资源整合的力度在逐步增大,有的地区省、市、县三级已完成了整合。但这些整合普遍存在一种偏向,就是仅注重组织资源的"合",而忽视经办业务及信息化资源的"整"。显然,这样的状况通过整合经办资源,进而创新经办服务模式,加快实现建立更加便民快捷社会保障服务体系的目标相差甚远。一、经办服务体系问题及"整合"目的《社会保险法》、党的十八大及国家社会保障事业发展"十二五"规划纲要,对进一步理顺社     

如何做好医保经办咨询服务工作

随着天津市城镇职工基本医疗保险、生育保险和城乡居民基本医疗保险的先后启动,近10年来,天津医保逐步建立形成了自身的"三驾马车",实现了全覆盖。各区县社保分中心负责所在区单位和个人的医疗保险参保经办事宜,负责受理所在区参保单位和个人的医疗、生育费用审核支付工作。由     

羊年寄语

马年风驰去,羊年镗鞑来。过去的一年,天津社保系统直面困难,迎难而上,在经济长期保持中高速增长的新常态下,坚持政府主导的扩面机制,重点抓住小微企业和灵活就业人员,加强资源对接,超额完成扩面指标任务。突出工作难点,狠抓落实,严格预算执行,推行基金总额控制,启动多种付费结算试点,实现门诊联网信息共享,医保基金支出高幅增长的态势得到有效遏制。坚持百姓为大,以人为本,着力改善经办服务环境,建设自助服务区,全力推行服务标准化,健全"五位一体"服务评价机制,不断提升经办服务群众满意度。     

医院医保管理部门的职能建设

天津市从2001年11月开始正式实行城镇职工基本医疗保险制度。在基本医疗保险制度启动初期,各医院从临床或其他部门抽调人员开始组建医疗保险管理部门,即医保科。经过近十年的发展,医保科从无到有已经成为医疗保险战线的一支重要力量。由于医保科的     

完善社会保险业务经办的五点思考

社会保险经办机构承担着执行社保政策、提供社保服务、经办社保事务和管理社保基金的职责,经办机构工作效率和服务质量的好坏直接影响着政府在人民群众心目中的形象,关系着人民群众对国家政策的信任程度,事关社会的和谐稳定,因此通过完善社会保险业务经办模式,不断提高工作效率和服务     

个人缴费申报流程的现状与构想

伴随着《社会保险法》的颁布实施,天津社会保险事业得以迅速发展,参保人在对社会保险服务需求日益增加的同时,也对社会保险经办模式提出了更高的要求。社保经办,尤其是个人缴费经办工作又一次面临新的挑战。一、个人缴费申报流程的现状目前,天津市的社会保险经办工作由"市级政策引导、区县部门协调、经办机构受理"。在此情况下的个人缴费申报流程,可以概括为"流程结构较为清晰,程序内容相对复杂"。放缓的经济增长速度、严峻的就业形势、开放的政策趋向     

关于面向社会征集社会保险类历史文物的公告

天津市社会保险基金管理中心是天津市政府指定的专门从事社会保险基金筹集、管理和支付工作的经办机构。为加强社会保险经办系统历史文物收集和保护,纪念天津市社会保险经办机构建立25周年(1987～2012年),全面展示天津社会保险事业的发展历程,现面向社会征集历史文物和资料。     

控制医疗费增长 医保患三方共担责

目前,因医疗费用不断增长造成的"看病难、看病贵"问题已成为困扰老百姓挥之不去的烦恼,医保基金支出的急剧增加也引起各级政府的密切关注,对现行医疗保险改革的呼声也越来越高。本文将结合天