以"阳光监管"夯实医保基金监管防控的基石

近年来,成都市温江区医疗保险管理局牢牢把握医改"保基本、强基层、建机制"的基本原则,以公平可及、群众受益为出发点和立足点,坚持法治思维,加强"两定"协议管理,提高医保基金监管水平;坚持精确管理思维,提升经办管理水平,促进医保日常经办管理工作的开展;坚持底线思维,强化内部监管,提升素质,营造系统廉洁氛围,不断提高医疗保障服务水平、努力维护参保群众健康权益.     

医疗保险个人账户基金监管工作亟待加强

正在基本医疗保险个人账户基金监管方面,尽管各级人社行政部门、社保经办机构采取了各种行之有效的措施,取得了一定的成效,但是个人账户违规使用情况仍屡有发生。为此,应引起高度重视,认真探索对基本医疗保险个人账户基金监管的方法。近年来,成都市青白江区人社部门在实施基本医疗保险基金监管中,严格"两定"管理,保障医保基金安全运行。     

漠河 加强医保内控制度建设

为进一步规范医疗保险经办机构财务行为，切实加强医保经办机构内控体系建设，防范基金风险，按照省医保部门的要求，漠河县医保经办机构采取三项措施加强内控体系建设。一是明确岗位职责，依据相关规定，明确了征收、审核、     

医保水平步步高 百姓健康实惠易——甘孜州推进城镇基本医保工作显成效

2010年以来．甘孜州各级医疗保险经办机构以加快建设覆盖城乡居民基本医疗保险制度建设．推进全民医保为主线．在积极扩大医保覆盖面的同时．通过稳步提高基本医疗保险待遇水平、加强医保基金监管、稳步推进居民门诊统筹、全面开展医疗费用即时结算工作、提升经办管理服务水平等重点工作．让广大职工和居民进一步享受到了基本医疗保险带来的实惠．     

依托监管平台创新探索医保基金监管手段

随着社会的不断进步与发展,医疗保险改革的进一步深入,医疗保险基金作为老百姓的"救命钱",引起了社会的高度关注.在医疗保险参保覆盖面进一步扩大,保障水平显著提高的同时,医疗保险基金监管也面临着诸多困难和问题,亟待进一步改进和提高.此文主要以青羊区近年来的相关数据为基础,分析探索基金监管模式.     

把握运行规律强化基金监管

医疗保险数据统计分析预警工作是医保经办机构的一项基础性工作.成都市金堂县医疗保险管理局历来高度重视医疗保险数据统计分析工作,强化"真实、客观、准确、及时、完整"理念,准确把握基金运行规律,有效防范风险,确保基金安全高效运行.     

如何改进完善医保基金监管机制

一、当前医保基金监管工作存在的矛盾和问题 在全民社保的大背景下,随着医保基金支付比例扩大和医疗保险待遇的不断提高,医保基金监管工作面临巨大压力,矛盾和问题主要有以下三个方面.     

巴中市构建城乡一体化居民医疗保障体系的探索与研究

一、做法与成效 高点谋划,市级统筹一步到位.一是组织架构一步到位.城乡居民医疗保险由市、县(区)人社局牵头,与卫生局共同管理,各级医保经办机构具体经办,直接实行"统收统支"市级统筹,统一经办服务流程,实行"对上两条线、对下一条线"的运行模式.二是职能划转一步到位.2013年全市在市、县(区)两级医保局均下设城乡居民医疗保险服务中心(所),将原新农合在编人员整体划转到城乡居民医疗保险服务中心(所),其职能统一变更为城乡居民医保业务经办.三是基金监管一步到位.     

纳溪区强化医保监管确保基金安全

泸州市纳溪区今年扎实开展“医疗保险监管年”活动．严厉打击、查处医保定点机构（药店）不严格遵守协议规定，弄虚作假。套（骗）取医保基金的违纪违规行为，进一步规范了对定点医疗机构（药店）的监督管理．确保了医保基金的安全和完整。该区加强组织领导．     

崇州:开发医保基金智能分析系统,控费见成效

推进医保控费工作智能化长期以来,成都市各区(市)县医保经办机构的基金运行统计分析停留在人工采集分析阶段.尽管成都市级全力推进实时在线监控系统,通过市级可将异常数据反馈给基层经办机构,但监管存在滞后性、被动性,不能完全满足县级经办机构开展日常稽核检查和及时把握基金运行情况的工作需要.     

浅谈医疗保险基金财务管理的难点及对策

医疗保险是一种现收现付式、消费性的社会保险,如何有效使用医疗保险基金和保障参保人的合理权益是医保经办机构的重要责任。本文针对目前医保基金收支管理中存在的问题进行剖析,并提出相关建议,希望能对加强医保基金管理提供帮助。     

医保稽核不能缺位

医疗保险稽核是社会保险稽核的重要组成部分，即医保经办机构依法对参保单位、参保个人医疗保险费缴纳情况和医疗保险待遇领取情况进行的核查。其目的是维护和贯彻落实国家和地方政府的有关政策法规，查处违规行为，切实维护广大参保人员的合法权益，确保医疗保险基金的安全。目前，医疗保险稽核在具体实施中反映出以下一些问题：一是法制不够健全。《社会保险稽核办法》对参保单位和人员的约束力不够强，而对定点医院和药店的支付稽核只能依据服务协议进行约束，法律保障的力度不够大。二是反稽核现象普遍存在。一些用人单位采用种种手段少缴、漏缴、欠缴医保费，医院、药店和参保人员联手钻空子违规报销，严重影响了医保基金的支撑能力。三是稽核力量薄弱。许多医保经办机构未单独设立稽核部门，稽核工作的开展主要依靠相关部门临时抽调人员协作或采取委托相关中介机构进行，监管缺位导致应查未查。四是宣传力度不够。稽核中发现，许多单位对工资总额的统计口径比较模糊，往往漏报缴费基数，医院、药店对定点协议的内容理解不够，参保人员对其应享有权利知晓度不高。     

建章立制 完善监管——达州市医保定点管理的现状及对策

医保定点医疗机构和药店既是向参保人员提供基本医疗服务的消费的主体,又是直接控制医疗费的载体,还是具体与参保人员直接解释、沟通、落实医保政策的场所。因此,定点医疗机构和药店成为医疗保险管理体系中极其重要的组成部分,是直接关系到医保改革与控制基金支出的关键所在。现状截止去年10月,达州市取得定点资格的医疗机构260家,取得定点资格的零售药店158家,与医保经办机构医疗保险服务协议签订率分别为92.3%和93.7%。定点医疗机构兼顾了住院和门诊治疗、中医和西医、综合和专科医院、非营利和营利性医院及城区和乡镇医院相结合,基本上满…     

关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见

人社部发[2014]54号 省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）,备副省级市人力资源社会保障局： 基本医疗保险制度建立以来,各地积极探索提高医疗保险基金使用效率的有效方式,医疗服务监管工作逐步加强。随着全民医保的基本实现以及即时结算等项工作的推进,医疗服务监管的形势出现了一些新特点,欺诈骗保等现象有所增多。为进一步加强医疗保险医疗服务监管,更好地保障参保人员权益,维护医疗保险基金安全,推进深化医改,在总结各地实践经验的基础上,根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号）精神,现就有关问题提出如下意见：     

新形势下如何进一步加强医保基金的监督管理

随着我国全民医保制度的快速推进,保障水平不断提高,医疗保险基金面临的风险急剧增加,医保监管工作面临着诸多新的挑战.新形势下如何进一步加强医保基金的监管,更加成为关系到整个医保基金能否收支平衡、医疗保险制度能否健康运行的关健.     

实行医保医师制度的必要性

正随着医疗保险制度实现全覆盖,医疗保险基金的不合理支出亦愈加显现。医疗保险经办机构在不断加强定点医疗机构管理的同时,"研究逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管",实行医保医师制度,有效减少医务人员的违规行为,势在必行。当前医师管理存在的困境以成都市青羊区为例。青羊区社保局、医保局合署办公,现有医保工作人员24人,其中具有医疗专业技术的1人。全区属地化管理定点医疗机构121家,住院床位691张,执业医师2696     

大数据在成都医保管理中的应用与拓展

一、医保大数据警示教育的初步成效 (一)医保监管能力和水平明显提高 通过大数据的精准监控,实现了对全市基本医疗保险参保人员"、两定"机构及其医保医生、医保经办机构医保行为的全过程监管,并为现场稽核提供精准靶向,提升了稽核的针对性和核查能力水平.     

借助社会力量 构筑监管体系——成都市温江区医保第三方监督制度的探索

正为进一步控制医疗费用不合理增长,规范医疗机构服务行为,促进医疗服务质量提高,成都市温江区医保局近年来进行了积极探索和实践,并创新性建立了以第三方监督制度为重点的定点医疗机构综合监管体系,逐步形成了"医、保、患"三方共管共治的局面,有效遏制了医疗费用的不合理增长,确保了医保基金运行安全,进一步助推了全区医疗保险事业的健康发展。医保监管难度日益增大温江区有综合性定点医疗机构32家,2012年每千人医疗卫生机构床位10.22张,远高于省市平均水平。在广大参保群众获得全面、便利的医疗保障和医疗服务的同时,医保     

对大病医疗互助补充保险委托商业保险公司 承办试点工作的探索与思考

一、试点工作运行成效及优势 (一)工作成效 试点以来,第三方商业保险机构的介入,既降低了医保经办机构服务、管理和运行成本,更遏制了辖区内基本医疗基金支付的不合理增长,扭转了近年来基本医疗住院支付费用持续增长的趋势,全县基本医疗保险基金支付总体呈现负增长.     

创新监管模式源头防范风险——遂宁市不断优化医疗保险经办管理的探索

近年来,遂宁市医保局不断优化经办管理模式,强化对定点医疗机构服务行为监管,有效提升了医疗质量监督水平,为医疗保险制度的可持续发展夯实了基础. 建立医保医师管理制度,探索定点医疗机构精细化管理 定点医疗机构是实施医保服务的主要载体,而医师则是为参保人员提供医疗服务的直接主体,是掌握医保基金支出的"水龙头".201 1年,遂宁市将医师的医保服务处方权纳入定点医疗机构协议管理的重要内容,正式推出医保医师管理制度.一是实行医师医保服务资格准入,建立医保医师登记档案,并实行动态管理.二是医保医师均与医保局签订《服务承诺书》,明确岗位要求.三是建立医师医保服务信用档案,动态记录医师的服务行为.四是将医保医师管理工作写入定点服务协议,明确要求定点医疗机构积极配合,协助管理.