工伤保险基金不予支付的医疗费用应由谁承担

正咨询台:我是某建筑企业的员工,今年3月在工作中不慎从高处摔下受伤,企业及时把我送到医院治疗,住院治疗期间共花费医疗费用近3万元。我受伤的性质被认定为工伤,经劳动能力鉴定为9级伤残。8月,单位为我到社保经办机构报销医疗费用,工伤保险基金仅支付我工伤保险待遇2.4万多元,剩余费用被审定为属工伤保险目录范围外的药品和诊疗项目所产生的费用,工伤保险基金     

第三人引起的工伤保险基金先行支付制度的立法完善

《社会保险法》第四十二条规定:"由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。"该规定设置"第三人不支付或者无法确定第三人"为先行支付的条件,将先行支付与追偿的范围限制为"医疗费用",对于其他待遇支付与追偿没有提及。建议立法统一工伤保险基金支付范围,明确不同情形下工伤保险与民事赔偿责任的承担。     

工伤职工的非工伤医疗费应由谁承担

咨询台：我县某企业是工伤保险参保单位．该企业一名职工受伤后经认定为工伤．工伤保险经办部门对该职工符合报销范围内的医疗费按规定报销后．对不符合文件规定报销范围内的费用，还有4000多元工伤保险基金不予支付。职工找到企业解决，企业说没有政策依据不予解决。工伤职工有意见上访要求解决。请问这4000多元是由工伤保险基金支付．还是由企业承担．还是由职工本人承担？如果由本人承担，以什么政策依据来说服职工？     

合理控制住院费用是节约工伤基金的有效途径

正既保障工伤职工的合法权益,又有效控制工伤保险费用的不合理支付和不正常增长,是工伤保险经办管理的重要课题。本文通过宜宾市南溪区2013年工伤职工住院周期和住院费用的情况分析,对合理控制住院费用,科学管理工伤保险基金进行探讨。工伤住院费用调查2013年,宜宾市南溪区工伤保险参保单位449个,参保人员1.63万人,征收基金371万元。当年享受工伤医疗待遇110人次,发生工伤医疗费138.3万元,占基金总支出的47%;工伤医疗费用中,住院医疗费127万余元,占91.9%。     

谈社会保险基金先行支付制度及其适用

<正>近日,胡南省益阳市工伤保险经办机构收到一份《工伤保险基金先行支付申请》,事由为申请人因工遭受交通事故,已被认定工伤,产生医疗费用、伙食补助费等一系列工伤费用共计约10万元。该用人单位为一合伙企业,自成立之初,未曾在当地工伤保险经办机构缴纳工伤保险费用。职工提起仲裁后,申请法院执行该仲     

株洲:工伤保险完善“两大机制”规范支付管理强化现场监管

<正>2012年以来,湖南省株洲市工伤保险处大力完善协议定点、协议考核两大机制,对协议定点医院严格履行服务协议,创新费用结算办法,强化现场监管,在"两难"夹击中探索和总结,从而形成了科学的支付管理模式,既保证了工伤保险资金支付及时到位,严防了基金流失,又促进了工伤保险基金的征缴。2012年,全市工伤保险基金征缴首株洲:工伤保险完善"两大机制"规范支付管理强化现场监管     

职工遭受第三人侵权伤害, 工伤保险基金可否实施"先行支付"

案例评析:《社会保险法》《工伤保险条例》,以及人社部第15号令《社会保险基金先行支付暂行办法》和川人社发[2015]22号等,对工伤保险基金"先行支付"问题作了明确规定,其主要立法精神包括:一是职工遭到工伤事故伤害,应当得到及时的救治,享受相关的工伤保险待遇;二是因第三人(含无法确定第三人)或用人单位原因,致使工伤人员不能得到医疗救治和享受工伤保险待遇时,社会保险经办机构应当按照工伤保险基金先行支付的原则、条件、程序等规定予以处置;三是工伤保险基金实施"先行支付"后,社会保险经办机构可依法追偿先行支付的工伤职工相关待遇费用,以保证工伤保险基金安全.     

我国工伤保险基金待遇支付问题探析

工伤保险待遇是工伤保险制度的核心内容，是一种为遭受工伤和职业病伤害的劳动者及亲属提供补偿的制度，我国的工伤保险制度始于二十世纪五十年代初，经过几十年的发展，在工伤保险基金支付的领域积累了不少经验。本文从工伤保险基金待遇支付的视角分析了我国的工伤保险制度，通过对我国工伤保险发展脉络的概述性的介绍，分析了我国工伤保险基金待遇支付的现状及存在的问题，进而提出关于进一步调整与完善我国工伤保险待遇支付制度的相关举措。     

如何规避工伤保险基金赤字风险

修改后的《工伤保险条例》和全国人大常委会通过的《社会保险法》分别从今年1月1日和7月1日起施行。两部法律法规增加了工伤待遇支付范围，提高了工伤待遇支付标准．并规定了工伤保险待遇先行支付及追偿．体现了党和政府以人为本、关爱民生的宗旨。但工伤待遇支付标准的提高，给工伤保险基金的平衡运行也带来了一些困难和矛盾。大幅度增加待遇支付而没有相应提高参保缴费费率标准．先行垫付带来的当期基金支付压力．以及追偿难造成的基金坏账风险，将加剧工伤保险基金的运行难度．可能导致统筹基金出现入不敷出的局面。在贯彻落实《工伤保险条例》和《社会保险法》过程中，如何解决这些问题和矛盾．应引起高度重视。     

工伤保险先行支付“落地”为何如此难?

正如果不幸发生工伤事故,用人单位又没有依法缴纳工伤保险费,而且拒绝向职工支付工伤保险待遇的,将由当地人力资源和社会保障部门的工伤保险基金管理中心先行支付,之后再由相关部门向用人单位追缴。这便是工伤保险待遇先行支付制度。这一内容清清楚楚地写在2011年7月1日实施的《中华人民共和国社会保险法》中。然而,到今年7月1日,实施3年的工伤保险先行支付制度仍未在全国范围内"落地"……     

阜宁：城镇医保“四调整一放宽”惠及广大群众

江苏省阜宁县劳动保障局为提高参保群众医疗保障水平,保障参保群众的医疗需求,出台了提高参保群众医保待遇的四调整一放宽政策,惠及了广大参保群众,受到了广泛欢迎。四调整一放宽的具体内容是:调整补充医疗保险基金年度支付限额标准,将年度支付限额由原来的6万元调整为9万元,将基本医疗保险基金支付比例从70%调整至80%;调整医疗费用报销机制,对既     

合理分配加班费争议举证责任

案情简介申诉人吕某诉称,其2007年3月14日到被诉人单位某工艺品公司从事门卫工作,每天工作12小时,公休日照常上班。申诉人曾多次要求按法定工作时间上班或支付加班费,但公司不予理睬。现请求裁令被诉人支付2007年3月14日至12月20日的加班费14970元。     

工伤医疗费用上涨趋势应遏制

《工伤保险条例》实施几年来．由于受到种种因素的干扰和影响．出现了工伤医疗费用开支激增．工伤保险基金和企业负担逐步增加等不可忽视的现象。特别是在目前医疗体制环境中．不能较好地扼制工伤医疗费用的过快增长势头．将会导致企业的负担加重或工伤保险基金的入不敷出．影响工伤保险制度的顺利推进和逐步完善。因此，如何遏制工伤保险医疗费开支过快增长势头．有必要引发我们的思考和提出建议。     

临江医保:流程人性化,服务亲情化

吉林省临江市社会医疗保险管理局承担着全市近18万余人的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险及大额医疗费用补充保险、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人医疗统筹等基金的征缴、支付和管理工作.     

透视工伤保险领域的骗保欺诈

工伤保险工作涉及参保缴费、工伤认定、劳动能力鉴定、工伤医疗及辅助器具配置、待遇审核支付等环节；涉及劳动保障行政部门、劳动能力鉴定委员会及力、事机构、工伤保险经办机构（社保机构）、用人单位、工伤职工及其供养亲属，工伤保险定点医疗（康复）机构、辅助器具配置机构、职业病诊断机构、劳动能力鉴定定点医检机构等。由于环节多、涉及单位和人员多．在每一个环节工伤保险骗保都有可能发生。工伤保险基金是参保单位缴纳的工伤保险费，用来保障工伤人员治疗和对工伤人员及供养亲属的经济补偿。近年来发生的工伤保险领域骗保欺诈如同管涌．造成工伤保险基金流失，也暴露出工伤保险管理中的薄弱环节。因此，针对工伤保险领域种种骗保欺诈行为。加强工伤保险工作各个环节的管理，加大工伤保险领域反欺诈力度．确保工伤保险基金安全完整尤为重要。[第一段]     

强化总额控制 实现收支平衡——乐山市五通桥区医保付费总额控制管理运行分析

正自2010年以来,乐山市五通桥区针对医疗保险参保人员住院率、医疗费用和医保基金支付快速攀升等情况,对医保付费方式进行了改革探索,取得了一定的效果和经验。2013年,该区继续实施以医保基金总额控制为主的支付方式改革,收到了明显成效,遏制了基金支付不合理攀升的势头。但尽管如此,目前付费方式改革中还存在着主要指标仍维持高位运行、基金平衡压力大等问题,有必要将相关运行情况作简要分析,提出进一步深化改革的思路。基本方法方案制定。五通桥区2013年的总额控制实施方案,     

能否主张工伤精神损害赔偿

<正>案情简介王某系某建筑公司职工。2011年6月,王某在工作时不慎被一根没有固定牢固的钢丝绳突然甩出击伤其右眼,经治疗无望后王某右眼球被摘除并安装义眼。王某支付医疗费用3万元,建筑公司支付医疗费用1万元。建筑公司未依法缴纳工伤保险费,后因赔偿问题双方协商未果,2012年2月,王某申请工伤认定,2012年     

社会保险基金先行支付暂行办法

中华人民共和国人力资源和社会保障部令第15号《社会保险基金先行支付暂行办法》已经人力资源和社会保障部第67次部务会审议通过,现予公布,自2011年7月1日起施行。部长尹蔚民二O一一年六月二十九日第一条为了维护公民的社会保险合法权益,规范社会保险基金先行支付管理,根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称社会保险法）和《工伤保险条例》,制定本办法。     

巴中实施城乡居民大病保险

巴中市最近出台《城乡居民大病保险实施办法(实行)》,对参保居民发生的高额医疗费用给予进一步保障作出了具体的制度安排。办法规定,城乡居民大病保险所需资金从城乡居民医保基金中列支,个人不缴费。参保居民个人负担的合规医疗费用实行分段按比例赔付,不设置最高支付限额。参保居民一个自然年度内因病住院(含二类门诊特殊疾病)发生的高额医疗费用,通过医保基金支付后,累计个人自负的合规合理的医疗费用超过起付标准,由承办大病保险的商业保险机构分     

开展商业补充保险 完善医疗保障体系

基本医疗保险实行“低水平、广覆盖、保基本”的原则．不仅在医疗消费上对药品、诊疗和医疗服务设施等规定了使用范围．而且在起付线和封顶线之外的医疗费用．医保基金不予支付。然而医疗技术和药品的使用超前、消费过度，可报支比例下降，致使个人医疗费用负担不断加重的问题显得日益突出。