盘点各国如何管控药物

最近,人力资源和社会保障部对外公布了36种药品进入医保目录后的价格谈判结果,并且同步确定了这些药品的医保支付标准.这一谈判,是由人社部主导的"2017年国家医保药品目录准入谈判工作"的成果,目的就是为了减轻参保人员药品费用负担、提高医保基金的使用效率等.     

医保信息标准化的问题及建议

国家医疗保障局2019年六大重点任务之一是要求夯实医保基础工作,推进标准化和信息化建设,提升经办服务水平,做好异地就医直接结算,提升医保法制化水平。2019年6月20日,国家医疗保障局印发了《医疗保障标准化工作指导意见》,同时开通了“医保业务编码标准动态维护窗口”,医保疾病诊断与手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目4项关系到全国13.5亿参保人切身利益的核心编码标准正式上线。按照要求,到2020年,医保结算清单等其余11项信息业务编码标准也将落地使用,医疗保障标准化建设迈出关键性一步。如何利用信息化工作更好服务人民群众、服务经济社会发展、服务医保事业可持续发展,促进保障改善民生,是当前医保工作面临的重大而迫切的课题。笔者主要围绕医保信息标准化工作做一些探讨。     

信息

成都市温江区举办招标采购政策解析专场活动近日,成都市温江区举办蓉城医保客厅·赋能“三医”建圈强链暨药品、医用耗材招标采购政策解析专场活动。活动中,医保政策专家聚焦药械招采领域热点问题,深入剖析了企业、机构最关心的挂网政策、招采流程、价格监测规则等话题,从政策层面上指导企业、机构理清思路。     

深化医保付费方式改革的实践与思考

改革医疗保险付费方式,是深化医药卫生体制改革的客观要求,对于保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、促进医疗机构发展等有着重要作用. 成都市推进医疗保险付费方式改革的实践 成都市自实施基本医疗保险制度起,就坚持以保障全民"病有所医"为目标,在构建统筹城乡医疗保险体系、推进医疗保险制度城乡一体化的同时,不断探索医保付费方式改革.目前已形成了以项目付费为主体,以床日付费、病种付费为辅助,以医保药品和医疗服务费用谈判为实现路径的多元化付费方式,提高了医保基金的使用效能.全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金政策范围内报销比例分别达85.3％和73.5％.     

浅谈医疗保险基金财务管理的难点及对策

医疗保险是一种现收现付式、消费性的社会保险,如何有效使用医疗保险基金和保障参保人的合理权益是医保经办机构的重要责任。本文针对目前医保基金收支管理中存在的问题进行剖析,并提出相关建议,希望能对加强医保基金管理提供帮助。     

邻水县加大监管力度用好医保基金

邻水县医保中心今年以来进一步完善内控制度．强化医保监管机制,确保医保基金安全有效运行。在人手少、工作量大的情况下,该中心紧抓巡查不放松．加大了对定点医院在院病人情况巡查力度．对发现的部分医院人院指征把握不严格．医疗服务价格超规定等级收费标准．以及挂床住院、虚计住院费用等现象,迅速进行严肃处理,予以通报批评,要求限期整改．并扣除违规支付的基金,从而保障医保基金安全运行。     

如何改进完善医保基金监管机制

一、当前医保基金监管工作存在的矛盾和问题 在全民社保的大背景下,随着医保基金支付比例扩大和医疗保险待遇的不断提高,医保基金监管工作面临巨大压力,矛盾和问题主要有以下三个方面.     

开展商业补充保险 完善医疗保障体系

基本医疗保险实行“低水平、广覆盖、保基本”的原则．不仅在医疗消费上对药品、诊疗和医疗服务设施等规定了使用范围．而且在起付线和封顶线之外的医疗费用．医保基金不予支付。然而医疗技术和药品的使用超前、消费过度，可报支比例下降，致使个人医疗费用负担不断加重的问题显得日益突出。     

如何做好医疗保险统筹基金管理的“守门人”——以九江市为例

有效地使用医疗保险基金,尽可能为更多的人提供充分的基本医疗服务,在实现全民医保后,强调医保制度对健康的促进作用,逐步将医疗保险发展为健康保险,建立完善的医保制度是不断改善和提高人民的健康水平,医保基金的使用和管理应该服从这个目标。     

崇州:开发医保基金智能分析系统,控费见成效

推进医保控费工作智能化长期以来,成都市各区(市)县医保经办机构的基金运行统计分析停留在人工采集分析阶段.尽管成都市级全力推进实时在线监控系统,通过市级可将异常数据反馈给基层经办机构,但监管存在滞后性、被动性,不能完全满足县级经办机构开展日常稽核检查和及时把握基金运行情况的工作需要.     

新形势下如何进一步加强医保基金的监督管理

随着我国全民医保制度的快速推进,保障水平不断提高,医疗保险基金面临的风险急剧增加,医保监管工作面临着诸多新的挑战.新形势下如何进一步加强医保基金的监管,更加成为关系到整个医保基金能否收支平衡、医疗保险制度能否健康运行的关健.     

基于平衡计分卡的社会医疗保险基金运行绩效评价

社会医疗基金是我国医保制度运行的资金保障,是社会保险基金的重要组成部分.对医保基金进行有效的运营管理,合理有效地利用医疗保险资金,关系到保险制度的可持续性,也关系到整个社会的稳定与发展.目前有很多学者对基金的运行绩效进行评价,主要集中在制度改革与管理方式的探索上,对其经济运行的定量研究比较不足,且涉及到运行问题时只是关注收入、支出、结余、使用效率的某个方面,从系统的角度进行全面评估的研究较少.本文以平衡计分卡为工具,从财务、客户、内部运行、学习与成长四个方面对医保基金运行的绩效进行全面评价,解决了医保管理评价指标研究只侧重于某一方面,缺乏系统性的问题.     

正视医改存在不足加快完善监管机制——医疗保险基金监管现状及思考

三年医改即将结束,作为医改主阵营——人社部门做了大量工作.几年来,我国医疗保险改革取得了显著成果,在参保覆盖面进一步扩大,保障水平显著提高的同时,医疗保险基金监管也面临着诸多矛盾和问题,亟待进一步探索和改进. 现状·问题 ——经办机构.全民医保的制度框架早已基本形成,但医保经办建设滞后却严重制约了基金监管,具体表现在:一是现有经办机构核定的人员编制已不适应监管服务的需要.二是医保内部机构设置不尽合理,管办未完全分离.随着医保待遇逐步提高,医保付费占医院收入比例的大幅增加,医保基金已成为医院的主要收入,医保基金监管必须适应新形势作出新的调整,大量的经办力量如果仍被拴在电脑前审单,而不深入现场稽核,终究解决不了医疗机构层出不穷的违规违约问题.三是医保经办综合素质不适应监管需要.突出表现在信息化管理水平不高、专业管理人员匮乏、服务质量有待改进、费用控制经验不足等方面.     

“双控”初见成效基金实现平衡

省医疗保险中心加强医保缴费稽核和住院费用控制，使省本级医保基金征收额大幅上升，医保统筹基金支出增幅明显下降，2004年度扭转了上一年统筹基金赤字的被动局面，实现了基金的收支平衡，略有结余。     

天津:社区医院启用医保金预付制

近日,天津市人力资源和社会保障局发布了《关于施行社区预付制结算办法有关问题的通知》。从4月开始,承担社区卫生服务功能的二级医院(包括院本部)将全部实行预付制结算,其2010年度预付额以2009年度医保基金实际支付数据为基数,参考天津市社区医院零差率药品销售总控指标测定。据悉,2010年度医保基金对各社区定点医疗机构预付至2010年12月31日(9个     

泰兴市建立“四位一体”医保管理体系

<正>近年来,江苏省泰兴市积极探索、大胆实践,建立了总量控制、源头控制、过程控制和出口控制"四位一体"的医保管理体系,促进了医保基金的合理使用和健康运行。2012年,泰兴医保住院人员比上年增加500多人次,转外就医有所增加,报销支出比上年减少100多万元,扭转了多年来医保基金报销支出只升不降     

医保办公室在医疗保险政策及管理中的作用

本文对医疗保险办公室作为定点医院医保服务工作的管理者和医疗服务协议的落实者,在规范医院医疗服务行为、控制医保费用支出、降低医疗成本、执行医保目录和考核标准及医保费用结算、政策培训、医保管理制度的建立、正确处理与医保管理部门和患者关系中所起的重要作用做了阐述。     

影响医保基金收支平衡的因素及对策

正当前,医保住院医疗费用和住院人次"双增长"趋势明显,医保基金承受的压力越来越大。如何保持医保基金收支平衡是医保经办部门普遍面临的现实难题。影响医保基金收支平衡的主要因素制度因素。现行医疗管理体制是影响医保基金可持续运营的关键因素之一。医疗机构经营管理自主,追求自身利益最大化,医疗服务供给层面形成商业化、市场化为主的导向,医保基金支付压力日益增大。     

利剑在行动 ——吉林省医疗工伤生育保险反欺诈交叉互检工作纪实

医保基金是人民群众的救命钱,直接关系参保人的切实利益与生命健康安全.然而,近年来医保领域欺诈骗取医保基金行为呈上升趋势,严重扰乱医疗保险管理秩序,造成医保基金的流失.吉林省社会医疗保险管理局始终把预防和打击医疗保险欺诈骗取行为列为工作重点,围绕"重在预防、统筹安排、长效推进"的工作主线,不断完善全省医疗保险医疗服务监管体系,巩固欺诈骗取行为预防机制.今年初,吉林省社会医疗保险管理局对反欺诈工作进行了总体部署,在全省范围内大力开展医疗工伤生育保险交叉互检"利剑行动",省、市、县三级联动全面拉开预防和打击欺诈骗取医保基金行为的序幕.     

新都区建立医保基金社会监督体系

今年以来．成都市新都区医保局通过社会监督员、医保基金三级公示、网络监管等有效的医保基金社会监督体系,提高了定点机构服务质量,规范了医疗服务行为,维护了参保群众利益．基金安全得到有效保障。一是发挥医保基金社会监督员的作用。