南京市某三甲医院单病种付费现状及效果研究

选取南京市某三甲医院2015年11月—2021年12月的病例和10个抽样病种，调查实施单病种付费前后整体住院费用和病种费用，探讨单病种付费方式的成效，为完善单病种付费及医保支付方式改革提供参考性建议。结果显示，实施单病种付费后，医疗总费用有所下降，统筹基金、个人支付均有所上升；费用构成上，药费、麻醉费上升，项目费、材料费下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明单病种付费制度一定程度上减缓了医疗费用的增长，但对减轻患者个人负担的作用有限。应强化单病种控费，积极探索由单病种付费向按疾病诊断相关分组(DRG)付费的过渡， 完善多种支付方式并存的付费制度。     

江苏省13个地级市城镇职工医疗保险单病种付费实施现状

通过定量调查?宏观政策分析?定性访谈法调查分析江苏省十三个地级市单病种付费实施现状?目前13个地级市的单病种付费按照支付方式的不同可分为定额支付?限额支付以及定额与限额支付相结合三种不同类型,整体上单病种付费控制不合理医疗费用效果尚不明显,参保人接受程度较高,保方认为有利于强化医保收支预算,院方认为实施过程细节需要完善?配套政策需加强?     

淮安市医保基金购买医疗服务控费现状研究

文章详细分析了淮安市城镇职工医保、城镇居民医保支付方式,着重研究了淮安市城镇职工医保基金运行情况,并抽取淮安市三级医疗机构、二级医疗机构各一所,深入研究淮安市城镇职工医保、城镇居民医保基金购买医疗服务的支付方式控费现状。     

关于合理选择医疗费用支付方式的分析与思考

在整个医疗保险体系中，作为医疗保险费用管理和控制的关键环节，如何选择适当的医疗费用支付方式是一个重要内容。为兼顾效率与公平这一双重目标，作者提出：一是要以总额预算付费方式作为医保费用支付体系的基础；二是要实行多元化、混合式的费用支付方式；三是结合中国国情有选择性的、分阶段的实施按病种付费方式。     

金坛市人民医院按病种付费实施效果研究

文章探索了金坛市人民医院实施按病种付费的效果以及实施过程中存在的问题,通过文献研究、定量调查和定性访谈了解医院实施该支付方式的效果及问题。结果表明,目前金坛市人民医院18个病种正式试行按病种付费,试行效果良好,规范了医疗行为,医疗质量总体较好,患者费用负担得到显著降低。     

医保支付方式改革与健康中国建设

医保支付方式改革的目的是通过改变医疗服务提供方的激励机制,促使其控制医疗成本和提高医疗质量,使医疗服务提供方的利益与人民群众的健康水平相一致。如何在控制医疗费用增长与提高医疗质量之间取得平衡是医保支付方式改革所要解决的关键问题。中国目前推行的按病种付费方式能够在控制医疗费用增长方面取得一定的效果,但仍需关注其对医疗服务可及性、医疗质量、医疗服务整合等方面的影响。中国医保支付方式改革要加强医疗质量保障体系建设,逐渐引入按医疗质量和绩效付费方式;同时扩大捆绑支付范围,促进形成整合型医疗服务体系,从而提升医疗体系的整体绩效,推动实现健康中国的目标。     

淮安市医疗机构实施分级诊疗的现状研究

目的:了解淮安市不同级别医疗机构分级诊疗的实施情况,探寻合理实施分级诊疗的运行机制?方法:收集2013—2015年淮安市一院?洪泽县人民医院?朱坝镇人民医院医保费用?双向转诊情况及淮安市患者就诊分布?医务人员知信行等相关数据,进行分析和研究?结果:2013—2015年淮安市各级医疗机构中医保费用差异有统计学意义,人员就诊流向与双向转诊人数无明显变化,分级诊疗知晓度?满意度?执行程度在不同等级医院间存在统计学差异?结论:在新医改政策正确导向下,加强医保控费?有序实行分级诊疗与双向转诊?分配实施兼顾各方利益是不同级别医疗机构分级诊疗得以有效推进的保证?     

城镇职工医疗保险运行中存在的问题与对策

通过对我国城镇职工医疗保险制度改革的实施过程的回顾,深入分析了新的医保制度在筹资、基金管理、费用结算和基金收支方面存在的问题,以及产生这些问题的原因。对进一步改革、完善城镇职工医疗保险制度,提出了几点政策建议,包括:确定合理的基金筹集比例,建立与社会经济发展水平和居民消费意识相适应的基金管理模式,探索有利于卫生服务供需双方的费用支付方式,以及制定适宜的医疗保障水平。     

基于CiteSpace的按病种分值付费研究热点和趋势可视化分析

应用CiteSpace软件对1995—2022年按病种分值付费相关研究文献进行可视化分析，归纳总结研究脉络，旨在厘清该领域研究现状，挖掘其研究热点和重点，找出存在的问题与不足并预测发展趋势，为后续学者研究提供导向。研究发现，发文量呈快速波动增长态势，研究主要集中在具有医学背景相关机构，研究主题紧跟现实需求，呈现明显的阶段性演变特征。从研究热点和重点来看，“病种细分程度”“调整系数”“监督管理”“支付方式衔接”等方面深度可能较为薄弱，“数理模型”等方面研究缺乏，未来在研究视角和体系、研究内容和方向上需要不断探索完善。     

医疗卫生政策的试验性治理

当代社会的政策问题常常充满高度的技术复杂性和利益复杂性，需要进行反复的政策试验来推进改革。近年来，试验性治理越来越成为复杂性系统中政策求解的重要理念。我国医改中的医保支付方式改革即是典型的复杂性系统工程，既不能照搬照抄外国经验，又不能闭门造车。本文通过对我国医改历程的长期观察，分析了大量公开资料，并对政策制定者、地方执行者和研究者进行了多次深度访谈。研究发现，政策制定者事实上采取了一种双轨制试点的试验性治理策略，一方面大力推广按病种付费的技术方案并积极扩面；另一方面又照顾到复杂的国情和各地各级医疗系统的巨大差异，改革中保留了相当的灵活性。一边改、一边推、一边试、一边学，疾病诊断相关组（DRGs）和按病种分值付费（DIP）两种机制双轨并存。在四年的改革过程中，这种双轨制的试验性治理展现出良好的适应性和灵活性，又可以有效控制试验所可能带来的风险，成为高度不确定性和高度复杂性条件下推进医疗卫生政策乃至其他社会政策改革的可行策略。     

职工医疗保险中医疗服务行为分析与监管对策研究

文章通过对江苏省南通市职工基本医疗保险2000￣2004年的运行数据分析,发现在职工基本医疗保险中,存在着诱导消费、过度提供服务等较为严重的不规范行为,这些不规范行为的存在,对医保基金和参保职工个人均会造成沉重的经济负担,不利于城镇职工基本医疗保险制度的可持续发展。笔者建议,利用计算机管理信息系统加强医疗服务监管,加大对不规范服务行为的处罚力度,同时通过探索新费用支付制度和医疗服务合理补偿政策,促进职工基本医疗保险的健康发展。     

镇江市医保基金医疗服务支付方式控费现状研究

镇江市是江苏省唯一的公立医院改革试点城市,为探讨镇江市在医保改革中取得的成效,文章对镇江市基本医保基金运行情况进行分析,选取三级、二级、一级医疗机构各一家,以2009～2011年为研究时间段,探索改革前后三种基本医保基金对医疗服务的补偿及控费现况.     

医院医疗保险管理的实践与思考

医保经办机构的管理目标是用最低廉的医疗费用保障参保人员的基本医疗,并确保医保基金收支平衡。医院从医保角度出发,通过病案质量管理,开展合理医疗,控制不合理费用,取得最大收益。在探究影响医保管理实效的同时,医保定点医院费用结付问题、医疗质量与费用控制问题、患者冒名就医和转院问题值得关注和思考。     

新型农村社会养老保险基金保值增值问题研究

在梳理新农保基金管理制度现状的基础上,通过构建新农保基金收支预测模型,运用三省六县的调研数据,预测了未来新农保基金面临的贬值风险,并在分析制约新农保基金保值增值因素的基础上提出,从当下看,应切实加强新农保基金管理相关政策的落实和新的特殊政策的制定;从长远角度出发,应该逐步建立和完善新农保基金的保值增值管理体制,从委托中国社保基金管理运营逐步过渡到新农保基金的自我管理和运营。     

对中国城镇职工基本养老保险现状的反思——半数省份收不抵支的本质、成因与对策

中国城镇职工基本养老保险制度存在一个悖论:一方面,基金快速增长,支付能力空前提高;但另一方面,在剔除财政补贴之后,却有半数省份企业部门基本养老保险基金收不抵支.中国城镇职工基本养老保险财务状况存在的这种巨大差异性,是各省之间不同的历史债务、制度赡养率、经济发展水平、劳动力流动空间分布等四个因素共同作用的结果.解决这个问题的根本出路在于实现全国统筹,因为在全国统筹条件下,14个省份的当期支付缺口将会被养老保险基金的快速增长和支付能力的空前提高所“内在化”.但是,统筹层次提高到全国水平将存在普遍的道德风险和逆向选择问题,最终有可能致使养老保险制度陷入较大的财务风险之中.这就是目前仍以县、市统筹为主,只有四五个省份实现省级统筹的主要原因.基于这个分析,在一定时期内,半数省份收不抵支的解决办法只能是依靠财政转移支付,其结果必然是一方面推动养老保险基金规模不断增长,另一方面,在养老保险基金投资体制十分落后和投资回报率十分低下的情况下,财政资金宏观运用低效.为此,改革养老保险基金投资体制迫在眉睫.     

城乡居民基本医疗保险制度整合与完善

整合城乡居民基本医疗保险制度是建立更加公平可持续的全民医保制度的必然要求和基础条件,是我国医保制度发展与完善的必经之路。虽然部分地区在整合中取得了一定的成就,但是仍存在诸多问题：政策的不明确导致管理体制混乱,医疗卫生资源配置不均衡导致整合后的不公平,待遇的“就高不就低”取向会对医保基金产生一定的压力,缴费方式的选取不慎会影响制度的可持续和社会的稳定,“两定”的整合和分级诊疗的不完善导致大医院的压力增加等问题。因此,需要理顺城乡居民基本医疗保险制度整合的管理体制,注重城乡居民医保基金的开源节流和保值增值,推进医疗卫生资源的合理配置,增强对同质医疗卫生资源的可及性,选择适合各地地情的缴费方式,实现制度的平稳过渡,加快分级诊疗的实施进度,减轻大医院的就医压力。     

正确处理好医卫公益性与医保基础性的关系

深化医改要以健全医保体系为基础,推进公立医院改革要以完善医保支付制度为重要推手.深化医改与推进医保能否协调同步,关键在于能否处理好医疗服务的公益性与基本医保的基础性关系.     

中国版疾病诊断相关分组的制定及在医疗保险中的应用探析

疾病诊断相关分组(DRGs)被广泛证明应用于医疗保险支付制度中对控制医疗费用不合理的上涨具有重要的现实意义。文章在介绍DRGs在我国医疗保险领域的实践状况的基础上,结合国外经验,对制定中国版DRGs进行了探析,提出在医疗保险制度中实施DRGs支付方式的要点以及相关的解决对策,即通过规范疾病诊断和编码、制定临床诊疗规范、建立科学的病种成本核算系统和完善医疗质量监督机制,实现DRGs在我国医疗保险支付制度中的应用。