职工医疗保险中医疗服务行为分析与监管对策研究

文章通过对江苏省南通市职工基本医疗保险2000￣2004年的运行数据分析,发现在职工基本医疗保险中,存在着诱导消费、过度提供服务等较为严重的不规范行为,这些不规范行为的存在,对医保基金和参保职工个人均会造成沉重的经济负担,不利于城镇职工基本医疗保险制度的可持续发展。笔者建议,利用计算机管理信息系统加强医疗服务监管,加大对不规范服务行为的处罚力度,同时通过探索新费用支付制度和医疗服务合理补偿政策,促进职工基本医疗保险的健康发展。     

医疗保险中道德风险的经济学分析

合理的费用控制是实现医疗保险体系可持续发展的关键。本文首先分析了医疗服务的特征及医疗保险中道德风险的表现形式及其对医疗费用的影响;其次,通过一个经济学模型分析了费用控制的机制。指出,由于医疗服务行业特殊的信息结构,与单纯从需方的角度进行费用控制相比,为服务提供方提供费用控制的激励机制会更有利于实现医疗费用控制的最优化。本研究结论为国务院在《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》中所提出的积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革、控制成本费用提供了理论依据。     

商业补充医疗保险参保因素的 Logistic 分析

同等条件下城乡居民是否参加商业补充医疗保险主要受3个因素的影响,即商业补充医疗保险是否允许优先点名某一医务工作者提供服务;商业补充医疗保险是否支付基本医疗保险基金支付个人门诊费用后的自付部分;商业补充医疗保险承保人是否定期提供疾病预防、健康咨询、健康评估、健康教育等方面的信息。为了扩大商业补充医疗保险的覆盖面,需要商业补充医疗保险提供者和医疗服务机构密切合作以提供优惠、优先医疗服务;需要商业补充医疗保险提供者把费用报销的重点放在报销基本医疗保险基金支付个人门诊费用后的自付部分;需要商业补充医疗保险提供者积极为被保险人提供疾病预防等方面的健康促进活动。     

部分国家的医保制度

美国:自费医疗保险美国医疗卫生系统主要由医疗服务机构、医疗保险组织、医疗保险参加者组成。在美国,无社会化医疗制度或全民性健康保险。想获得医疗保健服务,必须参加健康保险,或者是自己直接掏钱看病。美国医疗卫生系统因其具有全世界最先进最发达的医疗技术、病人享有选择医疗服务机构的自由,而号称全世界之“最好”;但同时又因其缺乏全国性医疗保健制度、医疗卫生高投入伴随低产出,而自认为全世界之“最糟”。加拿大:全民医疗保险在加拿大,国民可以参加医疗保险计划。保险计划包括各项医疗服务、诊金、住院和手术等费用,但不包括药费。…     

医疗保险费用支付的稽核管理

医疗保险管理是世界性的管理难题。随着我国医疗改革的深入,参保面的扩大,参保人数的增加,医疗保险管理任务将更加艰巨。医疗费用支付稽核管理将在规范医疗服务行为、减少和避免基金不合理支出、促进医疗保险平稳运行中发挥更加重要的作用。     

基本医保基金经办机构与公立医院之应然关系——理论及其对公立医院改革的启示

基本医疗保险基金经办机构与公立医院之间的关系,实质上是医疗服务需求方和供给方的关系.消费者主权理论、管理型竞争理论、花钱矩阵理论,可以为理顺基本医疗保险基金经办机构与公立医院之间的应然关系提供理论依据.公立医院彻底地去行政化和赋予其独立的市场主体地位、基本医疗保险基金经办机构与公立医院就其提供的基本医疗服务进行谈判购买、基本医疗保险基金支付方式走向按绩效付费、公立医院与公立医院以及与其他非公立医疗机构之间开展市场竞争、强化医药分家后对医疗行为的行业监管、基本医疗保险基金经办机构在药品招标采购中居于主导地位、加强区域医疗资源规划、优化基本医疗保险基金经办机构管理应该成为公立医院未来改革努力的方向.     

重大疫情医疗救治费用的保障机制研究

通过对重大疫情医疗救治费用保障现状的研究,诠释了以基本医疗保险为主,财政兜底及其它补充构成的医疗救治费用保障制度,从基本医疗保险基金、财政承受能力、社会捐赠、医疗费用的审计与过程保障等多方面剖析重大疫情医疗救治费用保障存在的问题,阐明医疗救治费用内隐的社会医疗保险基金与医疗卫生服务缺陷。针对短板漏洞,从重大疫情医疗救治费用保障的长效机制提出相关建议,为重大疫情医疗救治费用的安全保障提供参考依据。     

基本医疗保险中的道德风险及其控制

系统分析了基本医疗保险中三方利益主体的道德风险、基本医疗保险中道德风险的特殊性的基础上,并提出了引进信用分值制度规范定点医院行为、建立个人信用账户对医生进行约束、制定具体的病种目录及一系列的参考系数以供监督、患者应当承当适当比例的医疗费用、大部分医疗服务实行自付比例的累进制等相关的控制方法。     

关于完善重大疾病医疗保险与医疗救助机制的思考

通过对新型冠状病毒肺炎疫情期间医疗保险及医疗救助应急措施的梳理,发现医疗保险和医疗救助方面存在的主要问题及潜在风险,分析疫情风险特征,及其对医疗保险提出的制度常态化、保障公平性、待遇公共品性、正外部性等特殊要求,亟待完善重大疾病医疗保险及医疗救助机制。研究从资金筹措机制、对象确认机制、费用支付机制、服务提供机制、费用结算机制、补充保障机制及保障协同机制七个方面进行改革和完善,为健全完善重大疾病的医疗保险和医疗救助制度提供对策建议,为提高医疗保障治理体系及治理能力现代化水平提供借鉴参考。     

日本老龄化背景下医疗保险制度变迁及启示

我国老年人口比重的提高,对老年人医疗费用的给付将给医疗保险基金和政府财政带来巨大的压力。老年人医疗保险费的收缴比例和医疗费用的给付标准关系着医疗保险基金的稳定,同时也是涉及医疗保险制度公平性的重大问题。日本的人口老龄化比我国更快更早,为了缓解老年人医疗费用带来的财政压力和应对保险基金的赤字问题,日本政府曾对医疗保险制度进行过多次改革和修正。总结中日老龄化进程和医疗保险制度设计上的相似之处,整理日本高龄者医疗保险制度的变迁过程,进而对中国人口老龄化过程中老年人医疗费用激增这一问题的解决提出相关建议。     

城镇居民医疗保险医疗供方道德风险博弈分析

在分析城镇居民医疗保险医疗供方道德风险影响因素的基础上,通过医疗供方与参保城镇居民患者及城镇居民医疗保险经办机构之间的博弈分析,提出从加强医疗供方职业素质教育、弱化医疗供方道德风险利益驱动、建立有效的道德风险监督与激励机制、建立信息公开透明机制等方面规避城镇居民医疗保险中医疗供方的道德风险。     

创新医保支付方式化解“看病贵”探析——以长春市医疗保险支付方式改革为例

医疗保险费用支付方式发展到现在,已不仅仅是医疗费用支付的途径和技术问题,而是成为医疗保险基金控制支付风险的闸门,调节控制医疗供方、需方的经济杠杆,引导医疗资源合理配置的风向标,推动医疗服务体系综合改革的外部动力。长春医疗保险支付方式改革在国家医改最艰难的时候,为国家医改增强了信心。应结合全国各地的改革经验,深入研究,早日形成符合我国国情的、具有中国特色的医疗保险支付方式。     

美国联邦政府机关之间的立法博弈及其启示

"三权分立"是美国宪法的重要原则之一。立法权、行政权和司法权之间并无绝对的分野和界限。国会是美国的立法机关,但总统和联邦最高法院依照法律规定或在实际上也享有一定程度的立法权。立法权的这种分配模式,为联邦政府机关之间进行立法博弈提供了广阔的平台。文章重点研究了三权在美国宪政模式下的立法博弈途径及其对美国立法的影响。     

基于利益制衡的三医联动系统良性循环模型构建

医疗卫生改革是一个系统工程,医疗机构改革、医疗保险制度改革和药品生产流通改革是该系统的三大组成部分,它们之间相互关联又彼此牵制。通过对该系统相关主体利益、各子系统之间相互关系的分析,采用系统动力学的方法揭示出其目前恶性循环形成的原因,在此基础上构建出三医联动良性循环模型,并提出政府责任到位、建立医疗机构内部激励和约束机制、完善医疗保险制度是三医联动良性循环的突破口。     

中国农村合作医疗制度渊源、流变与当代发展

中国农村合作医疗制度是一项具有传统特色的制度,曾受到国际社会的高度称赞。在我国历史上,医疗互助共济源远流长;现代农村合作医疗制度形成于抗日根据地时期,其在"文化大革命"时期的冒进式发展主要是毛泽东的魅力型权威推动的。新型农村合作医疗制度是新时期党中央为解决农民看病贵、看病难问题而构建的农村医疗保障制度。合作医疗制度发展演进的历程表明,制度变迁必须超越"构建"与"演化"的分离,坚持理性构建与延续传统相统一的原则。     

“制衡”学说的历史脉络与现实审视

＂分权＂与＂制衡＂在整个分权与制衡原则的理论体系架构中有着不同的角色担当,＂制衡＂才是这一思想的目标指向与最终诉求所在。以对分权与制衡原则这一新的解读为逻辑起点,通过厘清＂制衡＂学说的历史脉络,并经过中国政治语境下的现实审视,对我国社会主义政治文明的建设将不无裨益。     

医疗保险制度改革的国际比较

医疗保险制度是现代国家最重要的社会经济制度之一,事关广大人民群众最根本的利益。如何加强和完善医疗保障体系,构建和谐社会,是摆在我们面前的一项重要任务。在对日本和德国的医疗保险制度模式及其改革趋势进行比较分析的基础上认为,医疗保障水平应和一个国家的国情相适应,政府应积极承担医疗保险的相关责任,特别是对农民健康保障的责任；要积极深化卫生体制改革,优化卫生资源配置,强化社区卫生服务和初级卫生保健,构建合理的医疗费用控制机制,积极完善医疗保险法律体系和相关制度建设,规范医疗保险各行为主体的行为。     

医疗保险制度改革与社区卫生服务建设的互动与双赢

随着医疗保险制度改革的不断深入,逐步暴露出一些深层次问题,如医疗费用控制不力、医保扩面受阻以及经济转轨期给医疗保险带来的压力。为解决这些难题,医保改革必须与社区卫生服务相结合,探索两者共同发展的新思路。同时,医疗保险制度的推进为社区卫生服务的发展提供了广阔的前景。文中提出一些建议旨在促使两者相辅相成、互动双赢局面的形成。     

德国医保的特色--国家调控与市场化运行

以社会福利原则为基础的社会医疗保险制度是德国医疗保障制度的核心,强调国家是医疗健康服务领域的最后责任人,而不能让自由的市场力量去承担这个任务。国家调控、医疗保障资金筹集和支出的市场化运行、非营利机构和私人绩效提供者构成了具有德国特色的医疗保障制度的基本框架。尽管不同领域存在着特殊性,但医疗保障制度的基本架构在所有医疗服务领域内是普遍存在的,并在德国经济与社会发展过程中起着十分重要的支撑与保护作用。