公立医院的体制改革与治理

本文通过回顾中国公立医院改革历程,分析其改革政策,认为政府财政补助不足、不规范的市场、扭曲的医院服务定价政策,以及政府管制和公共治理能力不足是造成目前医疗费用上涨、资源缺乏配置效率的深层次原因,而现行的治理结构又是导致公立医院费用上涨、效率低下的重要原因。正如公立医院所有者职能不统一,缺乏评估公立医院组织绩效的手段,对公立医院院长缺少有效的激励约束机制等导致公立医院内部治理失效;社会医疗保险覆盖面小,社区卫生服务发展缓慢无法形成资源有效配置的市场结构等导致外部治理失效等等,为此我们提出,应该全面规范公立医院自主化改革。     

基本医疗保险下自付费用公平性研究

基本医疗保险的实施降低了患者医疗费用负担,确保了基本医疗服务的公平性。为了确保医疗保险的可持续性并控制医疗资源的浪费,需要在兼顾医疗公平与效率的同时对医疗保险费用的供需两端进行管控,这是合理的举措。在供给端,推行医疗保险费用总额预付制虽然争议不断,但被认为是较为可行的方案;而在需求端,实行医保与患者分担付费模式与分级诊疗等则备受争议。而根据患者经济能力的差异实行区别对待与对相同的医疗需求提供相同的基本医疗服务之间存在公平医疗照顾理念的冲突。为了应对这一问题,建立自付费用等监测体系有助于检视基本医疗保险自付费用体系的公平性,成为调整保险给付标准的考量因素之一。此外,政府强化公立医院的公益性和增加保险人分担费用比例等举措,有助于确保患者获得公平的基本医疗服务。     

我国医疗保险费用结算方式的一般理论问题

医疗保险费用结算方式是医疗保险制度运行中的一个重要环节,不同的费用结算方式会影响医疗费用的开支、资源的配置,以及患者所得到的医疗服务质量。从医疗保险费用的具体支付方式上看,主要有四种:按服务项目支付制;按总额预付制;按服务单元制;按病种分类支付制。     

公立医院回归公益性的障碍与路径选择

公益性是公立医院的基本属性,《关于公立医院改革试点意见》中明确提出要"坚持公立医院的公益性质,把维护人民健康权益放在第一位"。但是,历经多次医改之后,我国公立医院公益性渐呈淡化之趋势,这对医疗服务质量、医疗服务价格、医患关系、医院内部管理等产生了严重的危害,公立医院回归公益性势在必行。为此,必须打破公立医院回归公益性的各种障碍,从规范公立医院财政体制、完善公立医院法律监督机制、建立健全医疗保险制度、构建行之有效的激励机制以及转变公立医院发展理念等维度入手,营造公立医院回归公益性的路径。     

医疗保险支付方式改革研究——基于锦州市的实践

在医疗费用快速增长的今天,创新医疗保险支付方式是有效控制医疗费用增长的重要手段。如何创新和完善医疗保险支付方式,辽宁省锦州市探索了总额预算支付方法,迈出了改革探索的步伐。     

医疗卫生体制改革与改善民生——以几种典型低收入群体为例

自2009年新的医疗卫生体制改革方案实施以来,医疗卫生体制改革的效果已引起了全社会的广泛关注.本研究基于对失业人员、农民工、农业劳动者和老年人四类典型低收入群体的抽样调查,采用频数百分比表、多元线性回归、多变量交互表等数据分析工具,对新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度、城乡基本公共卫生服务制度的实施效果进行了评价.研究结果表明:在新型农村合作医疗制度实施过程中,存在医疗机构的功利性与新农村合作医疗制度的惠民性之间的冲突、乡镇医疗供给不足与新农合乡镇医院就诊导向之间的冲突、大病医疗需求与大病统筹报销比例不足之间的冲突、门诊医疗需求与门诊统筹覆盖率低之间的冲突,导致新农合尚未达到改善民生的理想效果;在城镇居民基本医疗保险制度实施过程中,参保率低、起付线过高、最高支付限额过低、报销比例及范围过小、医疗机构服务价格过高等原因导致了低收入群体医疗需求仍然得不到保障;在城乡基本公共卫生服务制度实施过程中,基本公共卫生服务资源仍然存在严重的城乡差距.要使医疗卫生体制改革达到改善民生的目的,就必须建立基本医疗卫生体制的统一框架,建立基本医疗保险的筹资机制,建立合理的基本医疗保险补偿机制,建立均等化的城乡基本公共卫生服务制度.     

居民医保对居民健康及医疗负担的影响——来自门特病患者医疗支出的证据

居民基本医疗保险制度作为我国基本医疗保障体系的重要组成部分,政府为其发展提供了大量的财政支持。因此,居民医保是否切实改善了居民的健康状况并减轻其医疗负担需要着重探讨。以政府向居民医保支付的财政补贴作为切入点,随着国家对居民医保补贴的增加,门特病患者的并发症数量显著减少,居民自付医疗费用和实际自付比例却逐渐增加。这说明在此过程中虽然居民的健康状况有所改善,但医疗负担并未减轻。通过进一步分析居民对医疗服务的利用情况可知,该结果可能与诊疗过程中居民为享受更高水平的医保报销待遇而发生转移住院的行为有关。因此,完善居民医保制度时须着重调节筹资比例,使其与居民自付医疗费用比例下降相适配。     

新形势下公立医院绩效薪酬制度改革探讨

公立医院传统的绩效薪酬制度已不能适应新形势下公立医院发展的要求。在行业层面,绩效薪酬总体水平偏低,医疗行业吸引力下降,优秀医务人员流失;在医院层面,绩效薪酬与收支结余挂钩现象普遍存在,公立医院依赖"高精尖"医学装备检查项目创收,公益性体现不足;在人员层面,医疗服务价格长期偏低,医务人员服务补偿不充分,职业倦怠度高。目前,医改进入深水区,必须构建符合医疗行业特征的绩效薪酬制度,推动公立医院综合改革。具体而言,绩效薪酬制度设计应借鉴相对价值比率理论和现代绩效管理工具,科学测算医务人员工作量、工作质量、技术难度等,综合反映医务人员的劳动技术价值,突出分配重点,适度拉开收入差距。     

社会医疗保险中的道德风险及其制度消解

道德风险源于人的机会主义倾向,在社会医疗保险领域中积弊已久,主要表现为需求方的过度消费和供给方的诱导需求,其原因在于第三方支付效应和价格补偿效应,只有医、患、保三方进行制度创新才能对其有效消解。这包括对患方道德风险的约束机制,如提高自负率、扩大排除供给、建立守门人制度(即扩大社区卫生医疗机构)等方式;对医方道德风险的约束机制,如转换经营机制、改进支付方式等。同时,我国社会医疗保险机构还应进行制度创新,如人力资源优化、引进退出机制等。     

医疗体制改革与公立医院管理创新

公立医院的管理创新应当坚持公共医疗卫生服务的公益性质.目前我国医疗体制改革存在的问题:医疗卫生资源筹集和分配的严重不合理;国家财政对医疗投入严重不足,且呈逐年下降趋势;医疗保障体系不健全,相当多的群众靠自费就医;药品和医疗器械生产流通秩序混乱,价格畸高等.公立医院管理创新的建议:公立医疗机构要强化公益性;加强道德自律与政府监管并重;要注重制度创新,建立绩效考核机制等.     

医疗保险费用控制政策体系及评价

目前我国医疗保险制度中,针对医疗服务供需双方的费用控制政策体系已经形成,控制重点以供方为主,兼顾需方。在针对需方的医疗保险费用控制政策中,存在个人负担沉重、公平与效率的矛盾、调节机制不明显、预防保健机制缺乏、监督处罚力度不足等问题;针对供方的医疗保险费用控制政策,则存在医疗保险费用结算管理办法不完善、定点医疗机构之间竞争不充分以及针对供方的监督处罚力度不足等问题。针对需方应当完善费用分担机制和加大激励和处罚力度;针对供方,应当形成医疗保险指标管理体系,建立医疗保险机构与医疗服务供方的谈判机制,探索多元化、复合式的支付方式,以科学的考核评价机制促使供方有序竞争,创新监督方式,提高监督效果等。     

新医改的未来:启动存量改革

"新常态"下经济下行与财政压力的加剧,势必对新医改沿用增量改革方案的可持续性形成严峻的挑战:在需求侧,虽然医保覆盖率和保障标准的提升带来医疗投入的不断增加,但"看病贵"问题因居民卫生支出的高速增长并未得到有效化解,同时地方医保基金"穿底"风险开始凸显;在供给侧,公立医院补偿机制改革虽然在一定程度上破解了"以药养医"的问题,但引发了医院通过"医疗诱导性消费"进行"以医补药"的新问题,大型公立医院继续垄断优质医疗人才、呈现趋利性,"看病难"问题在城乡均没有得到根本缓解。新医改在"十三五"期间的推进,必须从微观入手,聚焦供给侧最核心的资源,实现医生的有效激励与合理流动,通过打破公立医院对存量医疗资源的垄断来获得动力。具体而言,应设立国家层面的健康委员会,创新医生就业体制,逐步建立更加合理的医疗服务定价机制。     

职工医疗费用如何支付

对于众所关心的职工医疗费用的支付问题,国务院最近转发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》明确指出,这笔费用先从个人医疗帐户支付;个人医疗帐户用完后,先由职工自付;按年度计算,自付部分超过其工资收入5％以上部分,由社会统筹医疗基金支付,但个人仍要负担一定比例。 《意见》规定,超过部分个人负担的比例,要随医疗费用的升高而降低;超过本人年工资收入5％以上,但不足5000     

社会管理创新背景下医疗行政给付的发展

发展行政给付是社会管理创新的一项重要内容,同时,社会管理创新指引行政给付的进一步变革,表现为主体多元化、方式的非权力化、过程的民主化、制度的法治化。医疗领域的行政给付包括医疗救助、基本医疗保险中的财政给付及公立医院的财政补偿等。为适应社会管理创新对行政给付提出的要求,医疗行政给付也需要在相应的方面发生相应转变,包括给付成本主体不再局限于政府,但需由政府提供制度保障、给付方式不再限于权利性给付、给付过程具有规范性且设置促进给付过程民主化的程序、给付制度实现具有系统性和权威性的法制保障等。     

职工医疗保障制度改革难点问题探讨

职工医疗保障制度改革面临的最主要的难点问题是如何既能保障职工的基本医疗需求，又能将 不合理的医疗支出及支出的迅猛增长控制住、降下来。而职工医疗保障制度的改革，离不开医疗机构、医疗体 制的改革。要在指定医疗机构时，引入竞争机制。要实行医药分开核算，分开管理的制度，打破医药不分的垄 断体制。要理顺医疗服务价格，体现医疗技术服务劳动价值。要合理调整医疗结构布局，优化医疗卫生资源 配置，发展社区医疗防疫卫生服务。卫生行政部门应转变职能，加强对医疗机构的监督管理。要对现有的药 品生产、销售体制进行改革，严格控制药品生产企业的销售费用，切实减少药品流通环节，解决药品销售中存 在的虚定高价和回扣问题。     

“医改”的政策学习与政策工具——中国公立医院改革与新加坡经验

中国正在进行的公立医院改革应该立足中国实践基础,更多借鉴亚洲国家的改革经验.比较政策分析应该导向更有效的政策学习.新加坡1980年代开始的公立医院改革,与筹资改革相配套,以公司化为主要内容,在保证政府对医院产权所有的基础上,采取一系列政策工具,重组医疗领域的各种激励机制.在财政投入方式、供方支付方式、法人治理机构、政府监管方式和信息披露机制方面取得了显著成绩,值得中国借鉴.新加坡的经验说明,对于医疗服务这个存在天然性市场失灵的领域,要达致资源合理配置,让市场发挥作用,必须以增强而不是削弱政府的调控力为前提.政府应在保持公有产权和必要财政投入的基础上,合理运用各种政策工具.     

我国医疗保险市场道德风险的经济分析

道德风险是医疗保险市场面临的主要风险之一,往往引起医疗费用快速不合理增长。道德风险在医疗保险市场中的表现形式有二:被保险人的过度消费和医疗服务提供方的诱导需求。要有效控制医疗保险市场的道德风险,关键在于对医疗服务提供方诱导需求的控制。对此,可建立医疗服务信息系统来加强监督,同时采用预付偿付方式。     

医疗保险和控制医疗费用关系研究

我国的卫生医疗事业取得了举世瞩目的成就,以较少的投入获得巨大的社会效益和经济效益,但医疗费用的增长幅度过快,超过了同期的经济发展水平。从1985年到1995年,城镇居民人均医疗保健支出年增长率为9.7％,而城镇居民人均收入年增长率为8％,同期的人均国内生产总值年增长率为7.8％。因此,控制医疗费用的过快增长成为医疗保险制度改革的目标之一。　　一、医疗费用增长的内在机制　　1.医疗供给决定需求。医疗服务具有很强的专业技术性,使供给者在医疗服务市场上处于垄断地位,医师诊断正确与否以及治疗的质量的高低都不是一般需求者…     

家庭发展能力对居民医疗服务需求的影响分析

基于全国线上调查的644个样本,采用计量模型分析考察家庭发展能力和不同子女数量对居民医疗服务需求的影响,结果表明家庭发展能力越低、家庭子女数越少,其医疗服务的满意度和受益度越低.同时,还发现参加城乡居民基本医疗保险的居民对医疗服务的满意度高于参加城镇职工基本医疗保险的居民,参加城镇职工基本医疗保险的居民医疗服务的受益度高于参加其他医疗保险的居民.政府应把家庭整体作为基本对象,充分考虑不同家庭发展能力、不同子女数量家庭的需求差异,以此为依据来完善医疗服务体系,从而满足不同类型家庭对医疗服务的多层次、多元化需求.     

新农合对乡村医生的影响与乡村医生激励机制构建研究——基于河北省2市3个县的调查分析

乡村医生是农民基本医疗卫生服务的主要供给方,是推动新农合可持续发展的关键支撑力量之一。但现行新农合的制度设计过多地强调医疗费用控制,导致乡村医生的激励机制缺位,未能真正发挥医疗保险＂守门人＂的作用。通过子博弈完美纳什均衡分析,可以看出,当新农合和乡村医生合作时,形成了一个比较好的机制,能够相互制约,双方的利益都比不合作时提高了。因此,新农合可持续发展亟须在强调内部机制完善的同时,补建一套合理的对乡村医生的激励机制,形成医疗费用控制与激励相结合的双重机制,从而搭建起为农民提供质优、价廉、可及的基本医疗卫生服务的一线供给平台。鉴于目前乡村医生行使基本医疗卫生服务供给职责的载体——村卫生室已经绝大多数私营化,建议采取区别于对公立医院直接投入的方式,重点是加大对村卫生室的政策支持,采取短期和长期两步措施。通过扶持村卫生室的发展,构建乡村医生首诊和完善双向转诊制,合理扩大新农合药品目录,提高审核效率的方式,从短期机制上,提高乡村医生的积极性,解决农民家庭账户资金不合理沉淀的问题。待新农合制度成熟、农民的医疗需求完全释放时,逐步取消家庭账户,实行按人头支付费用的长期机制。