巴蜀短波

成都医疗保险费用实现全域结算成都市城乡基本医疗保险费用全域结算信息系统于年前测试切换成功,标志着该市城乡医保参保人员就医或购药不再受参保区域限制,定点医疗机构和定点零售药店也只需与一家医保经办机构进行费用结算,这是成都医疗保险实现市级统     

重奖举报医保违规行为

成都市政府日前下发《关于对基本医疗保险违规行为实行举报奖励的通知》。从今年9月1日起,成都将对举报基本医疗保险违规行为进行奖励,奖励金额将依据查实的违规费用的5％确定,一般不超过2000元,对举报及时、数额较大并一次性追回违规费用5万元以上的举报人,另增发1000元。     

松原：扎实开展医保医师管理工作

随着医保制度的完善，更多参保人员身体健康得到保障，但一些矛盾也逐渐显现。在以往的医保医疗行为监管工作中，监管对象只有医疗机构，在发现违规行为时，只针对医疗机构实施处罚，作为医疗服务的终端---医师没有受到处罚，并没有触到责任医师的痛处，这也是医保医疗违规现象屡禁不止的原因之一。为了控制医疗费用的不合理增长，为参保人员提供更加优质的医保医疗服务，吉林省松原市人社局以“建立医师制度，完善监管体系”为工作重点，把医师管理工作落到实处，取得了比较明显的成效。     

实行医保医师制度的必要性

正随着医疗保险制度实现全覆盖,医疗保险基金的不合理支出亦愈加显现。医疗保险经办机构在不断加强定点医疗机构管理的同时,"研究逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管",实行医保医师制度,有效减少医务人员的违规行为,势在必行。当前医师管理存在的困境以成都市青羊区为例。青羊区社保局、医保局合署办公,现有医保工作人员24人,其中具有医疗专业技术的1人。全区属地化管理定点医疗机构121家,住院床位691张,执业医师2696     

如何确保“水平不降低，基金不出险”

遂宁市基本医疗保险启动实施以来，全市参保人数达到15．18万，累计征收医保基金19060．9万元，为3．1万余名参保住院人员报销医疗费8708．4万元，医保基金累计结余5799．4万元，基金节余率为31％。医保制度的实施减轻了参保单位和财政负一担．与实行公费、劳保医疗时相比，目前每年约减少100万元医疗费。同时还增强了参保人员的节约意识和自律意识。从而减少了医药费浪费。     

医保稽核不能缺位

医疗保险稽核是社会保险稽核的重要组成部分，即医保经办机构依法对参保单位、参保个人医疗保险费缴纳情况和医疗保险待遇领取情况进行的核查。其目的是维护和贯彻落实国家和地方政府的有关政策法规，查处违规行为，切实维护广大参保人员的合法权益，确保医疗保险基金的安全。目前，医疗保险稽核在具体实施中反映出以下一些问题：一是法制不够健全。《社会保险稽核办法》对参保单位和人员的约束力不够强，而对定点医院和药店的支付稽核只能依据服务协议进行约束，法律保障的力度不够大。二是反稽核现象普遍存在。一些用人单位采用种种手段少缴、漏缴、欠缴医保费，医院、药店和参保人员联手钻空子违规报销，严重影响了医保基金的支撑能力。三是稽核力量薄弱。许多医保经办机构未单独设立稽核部门，稽核工作的开展主要依靠相关部门临时抽调人员协作或采取委托相关中介机构进行，监管缺位导致应查未查。四是宣传力度不够。稽核中发现，许多单位对工资总额的统计口径比较模糊，往往漏报缴费基数，医院、药店对定点协议的内容理解不够，参保人员对其应享有权利知晓度不高。     

阆中:强化基层医保服务惠民生

加强指导,明确工作职责 基层劳动保障工作平台是人社部门适应新形式、新任务、谋求新发展的重要依托,阆中市医保局始终把支持基层劳动保障工作平台建设作为一项长期的重要任务来抓,在指导其改进工作条件、健全管理制度、规范工作流程的同时进一步明确工作职责:一是负责城镇居民新参保业务的办理;二是负责城镇居民缴费业务的办理;三是负责参保人员信息的查询;四是负责参保人员异地居住备案工作;五是负责医保关系转移申请、举报、投诉受理等其它服务工作;六是接受乡镇(社区)外伤人员申报和协助调查核实工作.     

东营:率先完成城乡居民医疗保险制度并轨

<正>今年以来,为适应统筹城乡医保体系和推进医疗体制改革需要,山东省东营市在全省率先将新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险进行了制度并轨,建立了统一的城乡居民医疗保险制度,全市所有新农合参保人员和城镇居民参保人员打破城乡界限,全部转为城乡居民医疗保险,享受统一的参保、报销政策待遇。     

优质服务 管理创新 合力监督——强化医疗保险定点管理的三种意识

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。管理者与被管理者之间，其出发点各不相同。定点医疗机构和定点零售药店为了自身的经济利益．把医保基金作为主要的收入来源：劳动保障部门为了医保基金的安全．将定点医疗机构和定点零售药店作为堵塞基金流失的主要对象。双方既是合作伙伴。又是一对矛盾。因此．只有强化服务、创新、合力三种意识，健全与之相适应的管理办法，才能实现保障参保人员基本医疗需求、维护参保人员合法权益、确保医保基金安全“三赢”。[编者按]     

构建“全民医保” 造福城乡百姓——成都统筹城乡医疗保险体系建设的调研与思考

医疗保险关系着参保人员的健康权和生命权。成都市是2007年6月国家确定的全国首批统筹城乡综合配套改革试验区,目前的成都市医保体系建设情况如何？近期,笔者对此进行了调研。     

深化医保付费方式改革的实践与思考

改革医疗保险付费方式,是深化医药卫生体制改革的客观要求,对于保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、促进医疗机构发展等有着重要作用. 成都市推进医疗保险付费方式改革的实践 成都市自实施基本医疗保险制度起,就坚持以保障全民"病有所医"为目标,在构建统筹城乡医疗保险体系、推进医疗保险制度城乡一体化的同时,不断探索医保付费方式改革.目前已形成了以项目付费为主体,以床日付费、病种付费为辅助,以医保药品和医疗服务费用谈判为实现路径的多元化付费方式,提高了医保基金的使用效能.全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金政策范围内报销比例分别达85.3％和73.5％.     

巴蜀短波

巴中参保职工住院不再垫付医疗费为了方便参保职工和定点医疗机构,巴中市最近实行医保住院费用结算预付制。按时足额缴纳了基本医疗保险费的参保职工到定点医疗机构住院时,只需支付按政策规定属于自费和自付部分的医疗费用预付金,不再全额垫付医疗费,出院时直接在定点医院办理住院费用结算手续,所缴预付金多退少补。定点医院将审核结算的医疗费用按月向医保管理中心申报结算,参保职工不再到医保中心报帐。此举减化了医疗费用结算程序,提高了效率,减轻了参保职工垫付医疗费用的压力,深受广大参保职工和定点医疗机构的称赞。刘正茂广安地税力…     

新都区建立医保基金社会监督体系

今年以来．成都市新都区医保局通过社会监督员、医保基金三级公示、网络监管等有效的医保基金社会监督体系,提高了定点机构服务质量,规范了医疗服务行为,维护了参保群众利益．基金安全得到有效保障。一是发挥医保基金社会监督员的作用。     

建章立制——达州市医保定点管理的现状及对策

医保定点医疗机构和药店既是向参保人员提供基本医疗服务的消费的主体，又是直接控制医疗费的载体，还是具体与参保人员直接解释、沟通、落实医保政策的场所。因此，定点医疗机构和药店成为医疗保险管理体系中极其重要的组成部分，是直接荧系到医保改革与控制基金支出的关键所在。     

创新监管模式源头防范风险——遂宁市不断优化医疗保险经办管理的探索

近年来,遂宁市医保局不断优化经办管理模式,强化对定点医疗机构服务行为监管,有效提升了医疗质量监督水平,为医疗保险制度的可持续发展夯实了基础. 建立医保医师管理制度,探索定点医疗机构精细化管理 定点医疗机构是实施医保服务的主要载体,而医师则是为参保人员提供医疗服务的直接主体,是掌握医保基金支出的"水龙头".201 1年,遂宁市将医师的医保服务处方权纳入定点医疗机构协议管理的重要内容,正式推出医保医师管理制度.一是实行医师医保服务资格准入,建立医保医师登记档案,并实行动态管理.二是医保医师均与医保局签订《服务承诺书》,明确岗位要求.三是建立医师医保服务信用档案,动态记录医师的服务行为.四是将医保医师管理工作写入定点服务协议,明确要求定点医疗机构积极配合,协助管理.     

浅谈“双定”机构医保稽核的难点与对策

江苏省大丰市自1996年医改扩大试点至今已有十多年的历程,大丰医保在制度建设、参保筹资、医疗管理、宣传服务等方面进行了积极探索,医保工作步入良性循环的轨道,医疗保险制度改革取得了阶段性的成果。但在一些具体的环节上,特别是“双定”机构医疗保险稽核工作,还存在一定的问题和不足,亟待解决。笔者结合该市“双定”机构医保稽核监管中存在的主要问题,梳理归纳医疗违规行为的监管难点,并提出了一些对策措施。     

大邑县开展“蓉城医保客厅·暖冬行动”送政策到基层

为深入推进医保惠民政策宣传,提高广大参保群众对医保政策的知晓率,切实维护群众的医保利益,成都市大邑县医保局于2020年11月至12月在全县范围内开展了为期两个月的“蓉城医保客厅·暖冬行动”医保政策进社区系列活动。县医保局各业务科室党员和业务骨干组成宣讲小组,充分发挥先锋模范作用,聚焦群众参保、医疗费报销等热点问题,将医保政策送到基层和群众中。     

加强异地就医的管理

异地就医人员,可分为异地安置人员(含常住外地就医人员)和因出差、旅游等在外地因急诊、急救住院或转往异地上一级医院就医人员。为了加强异地就医人员的医疗费用管理,保障异地安置人员的基本医疗,减少浪费,提高统筹基金的有效使用率,乐山市社保局近年来做了积极努力的探索。异地安置人员的费用管理乐山市医保参保人数目前为15万人,其中异地安置参保人员1.1万人,约占参保人员的8%,大部分是退休人员。这部分人员遍布全国各地,较为分散,医疗费用高,不便于管理。针对这些特点,乐山市采取了一些具体措施。———异地安置人员由所在单位统一到医保经办机构办理手续,其住院待遇享受本地比例。本人填写异地居住申请表时,自主选择1至3家定点医院。———异地安置人员在安置地发生的住院费用将按本地口径报销,而安置地以外的任何地方(含乐山)发生住院费用,则按异地口径报销。———对异地安置人员在异地未定级乡镇卫生院住院实行限额管理,每次住院费1200元以内按医保结算,若超过1200元的,应转往所选定的上一级医院进行诊治,其费用按规定给予报销。通过以上的措施,2003年比2002年异地安置人员发生住院人次占市本级住院人次比例由14%降至12%,住院医疗费占...     

成都医保智能辅助审核的改革与实践

正今年以来,成都市探索建立了医疗保险智能辅助审核,强化医保审核监管,提升医保精确化管理水平,规范医保服务行为,提高了医保经办管理绩效,遏制了过度检查、过度诊疗现象多发和高额医疗费用对医保基金造成的严重冲击。医保智能辅助审核势在必行近年来,成都市建立完善了城乡一体、覆盖全民的医保制度体系,率先实现了医保城乡统筹、市级统筹、门诊统筹和全域结算,切实缓解了城乡群众"看病难、看病贵"的问题。但同时也给医保经办管理带来了挑战。一是参保人数     

20项新增康复项目纳入医保支付范围

为进一步提高我国基本医疗保障的保障水平,满足广大参保人员对康复医疗的临床需求,近日,人社部、卫计委、民政部、财政部、中国残联等部门联合印发了《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》(以下简称《通知》). 本次将20个医疗康复项目纳入医保支付范围,是继2010年《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》后,国家有关部门又一次明确增加基本医保支付的医疗康复项目.所增加的项目由我国康复医疗、医保管理等领域的知名专家共同评审确定,涉及肢体残疾康复、精神残疾康复、言语残疾康复、听力残疾康复等多个康复领域.随着《通知》的落实,我国康复医疗的保障水平将得到显著提高,对促进参保人员健康水平具有重要意义.