医保欺诈的成因及其监管探析

随着医保覆盖面的逐步扩大,医保基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。遏制医疗保险欺诈行为,加强医保定点医院监管,推进医保反欺诈的技术化发展是防范和化解医疗保险欺诈的重要途径,本文在厘清医保欺诈概念的基础上,对医保欺诈的产生原因进行梳理,就此提出有针对性的监管措施,以期促进我国医保制度健康稳健运行。     

加强内部控制 构建医保基金财务管理体系

医保基金是医保体系中最基础的环节,医保基金管理部门需要加强内部控制,维护广大参保人员的利益。在保障医保基金稳定运行的同时,工作人员需要规范医保基金运行模式,降低医保基金的运行风险,确保医保基金安全。本文探讨加强内部控制、构建医保基金财务管理体系的重要性,分析我国医保基金财务管理存在的问题并提出相应的对策。     

做好医疗保险费用结算与稽核的几点建议

目前全国各地基本医疗制度刚起步,各级医疗保险经办机构普遍缺乏基础数据和管理经验,费用控制手段乏力。笔者在福州市医疗保险管理中心负责医疗保险费用的稽核与结算,在实际工作中接触到大量的病例及相关数据。现希望通过本文探讨在一定资源供给量的前提下,制订出科学合理的医保费用结算办法,并在日常的稽核中如何及时发现异常情况,以便控制医疗费用的不合理支出,确保参保人员的基本利益,保证基本医疗保险统筹基金的合理使用。     

辽宁城镇医保基金风险预警体系的构建

影响城镇医疗保险基金风险水平的因素很多。通过对辽宁城镇医保基金风险的警源分析与识别,以制度设计、管理、操作、道德风险以及医疗需求等风险为指标建立城镇医保基金风险预警体系,为辽宁医保基金的正常运行提供保障。     

增强基金自求平衡能力确保失业保险按时足额发放

辽宁省在全国率先试行社保试点以来,省政府《关于进一步加强失业保险工作的通知》对扩大失业保险覆盖面,提高基金征缴率,完善筹资机制,加强基金支出管理做了明确规定。但我们应该看到,全省失业保险金发放形势相当严峻。主要体现以下六个方面问题:一是领取失业保险待遇的人数急剧增加。由2000年末的18.6万人,增长到目前的84.4万人,增加65.8万人,增长353.8%;二是失业保险基金支出快速增长。用于失业保险待遇的支出由2000年的5.6亿元,增长到2005年的48.5亿元,是2000年的8倍多;三是参保人数呈下降趋势。失业保险参保人数由2000年的687万人下降到…     

加强定点医院管理切实做好医保工作

医疗保险必须遵循的基本原则是既要保障参保人的医疗需求,又要避免或尽量减少医疗保险基金（或医疗卫生资源）的浪费.医疗保险费用的控制是目前医保机构、医院所面临的难点问题,也是引发社会矛盾的焦点.定点医院是医疗保险制度改革的载体,它与医疗保险制度存在着相互依赖和相互制约的对立统一关系.只有加强对定点医院的管理工作,将定点医院监督管理工作置于基本医疗保险的核心部位、中心环节来抓,才能保障医保工作的顺利开展和进行.     

关于对完善医院医保管理制度的几点思考

在整个社会保障体系中,医疗保险占据了较大的比重。随着医疗保险覆盖面的快速增加,医院医保费用结算管理日趋引人重视。医保费用结算管理直接关系到参保人和医院的利益。医院作为医保定点基层医疗机构,对医保费用结算管理在医保运行中的现状进行总结分析,可为医保财务管理工作提供完善、科学的参考依据。     

及时调整医保管理工作重点的体会

医院医保管理的主要目标就是采用低廉的医疗费用来对参保人员医疗进行保障,并对医保基金的收支加以平衡。医院应加强医保管理工作,从而进行合理化的医疗,减少不必要的开支。笔者在此就医院医保管理工作的调整重点提出以下几点自己的看法。     

整合城镇居民医保和新农合 构建城乡居民医疗保险一体化

城镇居民医保的推开和新农合的实施,全民医保体系初步建立。探讨居民医保和新农合的整合,打破城乡居民基本医疗保险二元格局,推进城乡居民基本医疗保险一体化建设,有效优化参保人群的构成,增强城乡居民医疗保险基金的抗风险和调剂共济能力,已成为完善医疗保险制度改革的关键。     

浅谈医疗保险业务档案管理建设

医疗保险档案记载着医疗保险基金的主要流向,是记录和反映医疗保险事业发展的第一手材料,也是研究医疗保险事业发展历史和发展规律的宝贵史料。管理好医保档案,为参保人员提供高质量的医保服务记录凭证,成为医疗保险经办工作的一个重要环节。     

关于完善胜利油田医疗保险政策的几点建议

胜利油田职工医疗保险运行14年来，取得了可喜的成绩，确实解决了油田职工看病难，吃药贵的问题。随着医疗保险基金收支结构、服务群体、费用使用情况的变化，出现了缴费基数逐年增加，个人负担过重，局外就医人员增加，特殊待遇人员医疗费使用比例过高，对疾病的预防力度不够等问题。可采取降低个人医疗保险缴费比例；住院费自负部分可以冲减个人帐户金余额；确定不同地区住院费的起付标准；调整特殊待遇人员医疗费使用比例；加强疾病的预防等措施，从而降低参保职工医疗保险的个人负担，提高油田参保职工医疗保险的保障水平。     

略论人口老龄化对医保基金的预警风险及对策

正在人口老龄化愈加突出的形势下,参保人员老龄化的问题给医疗保险制度的持续稳定带来了重大挑战,增加了医疗保险基金筹集、投资和给付过程中的不确定性,打破了医疗保险基金的收支平衡。为了积极应对这一现状,本文基于大量文献资料扼要分析了人口老龄化下医疗保险基金风险,并提出了有效的应对措施,使医疗表现制度适用于当前的人口老龄化现状。目前,我国人口老龄化问题日益加剧,如何使     

关于对医疗保险基金监管的几点思考

正如何管好用好医疗保险基金是当前人社工作的一项重要课题,为进一步加强医疗保险基金监管,促进医疗保险工作科学发展,我们对医疗保险基金运行管理情况进行了调研。一、基本情况我县于2001年实施城镇职工基本医疗保险制度,2007年启动城     

城镇职工基本医疗保险运行情况分析--基于衡水市的实践

本文通过对2002-2012年衡水市城镇职工医疗保险的统计数据、财务数据进行综合分析,发现衡水市城镇职工医疗保险运行主要面临参保人员结构老龄化、医保基金历年滚存结余过大、退休人员住院费用增长过快3个主要问题,进而针对这3个问题提出了相应的对策建议,为医疗保障事业发展提供决策参考依据。     

加强定点医院管理 遇制医保基金流失

城镇居民医疗保险延续城镇职工医疗保险的管理模式,经过一年的运行,已初见成效,但加强定点医院管理仍是遏制医保基金流失问题的重要途径,本丈通过对医保基金浪费原因分析,提出加强定点医院管理的有效措施。     

公立医院实施＂病种分值结算＂情况探析

医疗保险的结算办法直接决定了医保基金的安全运行、定点医疗机构的服务提供、参保人的待遇保障。中山市2010年7月1日实行了“总量控制,按病种分值结算”的住院费用结算办法。本文主要对实行“收支两条线”管理的公立医院出现医保结算费用亏损的原因进行分析,阐述了亏损对医院、社会的影响,并提出了相应的对策。     

医院运营中的单病种医保管理

我国医疗保障体系不断改革和完善,使医疗保险覆盖面越来越大,为城镇和农村居民防病治病提供了基本的医疗保障。单病种医保管理的定额管理标准化医疗管理,可提高整体医疗水平,实现标准化管理,改变随意性医疗行为,是一种科学的医疗管理模式,它不仅可规范医疗行为,还可有效地控制医疗费用。医保责任医师熟练掌握合理使用单病种路径管理,可相应的增加定额收入,降低病人的医疗费用。临床实践认为,单病种结算费用标     

医疗保险基金财务管理存在问题及对策探析——以烟台市为例

医保基金财务管理涉及基金收入与支出的各个环节,是维持基金安全良好运行的重要工作。本文基于烟台市医疗保险基金财务管理工作实践,分析了当前医保基金财务管理存在问题,并提出相应的对策建议。     

建立大病保险制度面临的问题与对策

今年6月,国务院医改办要求全国各地全面建立城乡居民大病保险制度,并把该项工作纳入地方政绩考核的指标体系之中。政府利用城镇居民基本医疗保险基金和新农合基金的节余资金向商业保险机构购买大病保险的方式,在参保患者患大病、发生高额医疗费用的情况下,对其基本保险报销后,需个人负担的合规医疗费用再次给予大病支出报销。     

社保资金结余3.11万亿

8月2日，审计署首次公布全国社会保障资金审计结果，中国社会保障体系基本建成，社会保障资金基本安全。审计结果显示，2011年，社会保险基金、社会救助资金和社会福利资金三个类别18项社会保障资金，共计收入28402．05亿元，支出21100．17亿元，年末累计结余31118．59亿元；截至2011年底，基本医疗保险参保人数合计超过13亿人；基本养老保险参保人数合计6．22亿人；失业、工伤和生育保险参保人数分别达到1．42亿人、1．70亿人和1．22亿人。