如何避免医院医保财务风险的分析

随着医疗卫生体制改革的不断深化,基本医疗保险制度全面覆盖城乡居民,切实缓解了老百姓"看病难、看病贵"的问题。近年来,大量的医保患者和"新农合"患者逐渐流向了定点医疗机构,使医保患者就医人次不断增多。因此,做好医院医保财务管理工作,建立和完善医保财务管理,加强医院应收医疗款的管理,避免医院财务风险就显得十分重要。     

从一起重复报销审计案例看深化医疗保险制度改革的紧迫性

正2012年2至6月,笔者参加了W市社会保障资金审计,审计过程中1起重复参保重复报销医疗保险的案例引起了审计人员的深思。审计人员在对W市医疗保险基金进行审计时发现,该市1位非农业户口的失地农民李某某同时参加了新型农村合作医疗(以下简称新农合)和城镇居民医疗保险(以下简称居民医保)。2010年8月16日李某某因脑出血先以新农合参合对象的身份在Z医院入院治疗,当年11月23日出院,住院期间发生医疗费用20.52万元,享受新农合各项     

我国大病医疗保险实施的影响因素分析

<正>近年来,随着我国医疗保障制度改革的持续推进,全民医保体系初步建立。城乡居民基本能够实现"病有所医"。但由于目前我国城镇医保、新农合的保障水平还比较低,制度还不够健全,人们患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重,存在"一人得大病,全家陷困境"的现象。因此大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。2012年8月30日,国家发展和改革委、卫生部等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,明确提出针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况,引入市场机制,     

PDCA管理模式在医院医保管理中的应用价值

目的:研究PDCA管理模式在医院医保管理中的开展效果及价值。方法:选取2018年上半年在我院接受住院治疗的150例患者设为参照组,在此期间实施常规医保管理模式,另在2018年下半年选取150例住院患者设为实验组,在此期间实施PDCA管理模式,对比二组患者的住院费用及满意度。结果:实验组中居民医保、职工医保患者的住院费用均明显少于参照组,实验组患者的满意度为98.67%,高于参照组的91.33%,两组数据之间存在显著性差异(P<0.05)。结论:在医院医保管理中,实施PDCA管理模式,可合理减少患者的住院费用,并可提升患者满意度,值得推广。     

省市速递

河南省自2006年开始探索新农合跨省报销，有三项举措均领先全国：农民工省外就医有近90家定点医院、8个县与邻近省市11家医院实现即时结报、在外省住院扣除起付线享30％保底补偿。     

锐意改革不止步 破茧化蝶焕新生——将乐县医院改革纪实(下)

正推进分级诊疗。将乐县以县医院为主体的县乡村一体化管理,推进了分级诊疗制度的建设。县医院出台门诊、住院患者双向转诊临床标准、转诊流程和管理规范、明确了住院病种的收治条件,符合基层住院病种收治条件的患者优先在基层就诊,符合转诊条件的患者优先享受县医院诊疗和住院服务,逐步实现无缝转诊。"我提出了一个口号,‘践行群众路线,进村入户,做好签约服务’,"院长廖冬平说,一体     

医院医疗保险费用管理与变革的探索

医院医疗保险费用采用对临床科室总额管理制度,存在缺乏服务效率激励机制、影响高新技术应用、发展无法满足病人服务需求等问题,且不能杜绝医保超支。可尝试引入诊断相关组分类法（DRGs）,实施医保费用过程管理,以促使临床科室加强内部资源管理、医疗服务模式变化、制度执行更为规范,确保医保费用合理、有效地使用。     

结余是假,亏损是真：地方医保资金漏洞调查

新医改推行以来,我国形成了由职工医保、居民医保和新农合构成的基本医疗保障制度。然而,以地域为单位＂分级分灶吃饭＂的医保模式,使各地医保资金在归集和使用上存在差异且漏洞很多。一方面,一些地方因为＂缴得少花得多＂等原因,医保基金亏空非常严重;另一方面,一些地方账面上的所谓＂结余＂则是建立在对医疗机构大量负债的基础之上。     

加强医用耗材管理降低医院运营成本

目前医院医用耗材的年用量普遍已达医院医疗毛收入的6％-16％，并达到或超过医疗器械的年度收入，成为医疗费用支出的一个重要部分。在这种形势下，医院医用耗材的节约管理显得尤为必要。为控制医用耗材使用、减轻患者负担、降低医保基金支出及医院运营成本，我们分析目前医院耗材管理存在问题，寻求降低耗材成本及患者经济负担，增加医院的结余和社会效益。     

医院医保管理工作浅谈

医疗保障体系逐步完善,医、保、患三者关系尤为突出,医院与医疗保险管理部门之间的协作还存在许多问题,和谐的医、保、患关系是和谐社会关系的重要组成部分,因此医院医保办在协调医院、社保,患者三者之间的关系中起着举足轻重的作用。促进医疗保险事业持续、稳定发展是每个医保工作者应尽的责任。     

“先看病后交钱”需制度保障

病人住院不用先交押金,出院只缴纳自付部分——最近,山东兖州市中医院的“先看病,后交钱”改革引发社会关注。此举是短期“作秀”还是长远之策？医院遇到病人“逃费”怎么办？“后交钱”模式能异地“复制”吗？事实上,治病救人本是医疗机构的天职所在,兖州中医院的“先看病后交钱”,医疗服务不再以交费和押金作为前提,无疑让医疗机构治病救人的称号实至名归。     

探索分级诊疗新模式——北京首个医疗联盟成立

2013年度中国城市管理进步奖推荐案例继医药分开之后,北京市着手推行分级诊疗模式的首个试点11月7日北京朝阳医院医疗联盟正式成立。11家大医院、二级医院、社区医院将成立"医疗共同体",致力于探索患者分级诊疗模式,建立三级医院与基层医院之间协作工作机制。目前,友谊医院、世纪坛医院也在筹建医疗     

泉港区推行“先看病,后付费”诊疗服务模式——让群众就医享有便利感、舒适感

正2013年3月以来,泉港区在全省率先推行"先看病,后付费"诊疗服务模式,稳步推进医疗服务收费管理与城镇基本医疗保险、新农合结算管理制度改革,进一步优化医疗机构服务流程,达到了"便民、利民、惠民"的目标。目前,已在全区13家公办医疗机构和民营医院全面推行"先看病,后付费"诊疗服务,该项政策实施以来,病人就医满意率提     

探究新农合制度推进过程中的问题与对策研究

我国的新农合制度自2003年实施以来,不仅发展速快,也取得了相当显著的成效,但是,成绩背后也存在着一些不足之处。近几年来,随着新型农村合作医疗制度的逐步推行和深入,一些问题开始显现,并且已经对新农合制度的正常、稳定运行以及全民医保的进程带来了阻碍。本文将对新农合制度在推进过程中遇到的问题以及这些问题的对策进行简要探究,为新农合制度的进一步完善做一份贡献。     

落实新农合惠民到村头

为了让更多的农民群众享受到新农合政策的实惠，获嘉县人民医院定期派出专家组，以义诊的形式到各个乡村，采用发放宣传资料、接受咨询等方式，系统宣传新农合政策和参合农民患者就诊、住院及报销政策和服务流程，帮助参合农民群众明明白白就医，清清楚楚报销，受到了群众的欢迎。     

医疗制度改革之“先看病、后付费”模式的分析

"看病难,看病贵"一直是人们看病就医方面的诟病,调查显示,在看病就医的过程中,许多家庭都会出现"因病致贫"的情况。而现今推出的"先看病,后付费"诊疗模式是深化医改、方便群众就医的一项重要举措,是创新医疗收费管理和改革新农合住院支付方式的重要内容。我院积极推行这种模式,简化了就诊程序,优化了服务流程,有效地缓解了当地群众"看病难、看病贵"等问题。     

新型农村合作医疗管理机构的法律规制探讨

随着医改的逐步深入，惠及我国9亿多农民的新型农村合作医疗（以下简称新农合）也已经全面铺开，在各省市农村试点中均取得了很好的成绩。坚持科学化、法制化的运行管理是新农合成功的关键。随着新农合的全面铺开，对其管理机构的规范化管理迫在眉睫。本文以新农合管理机构的法律规制为研究对象，分析了其管理机构存在的不足，针对新农合制度的可持续发展提出了优化对策。     

加强定点医院管理切实做好医保工作

医疗保险必须遵循的基本原则是既要保障参保人的医疗需求,又要避免或尽量减少医疗保险基金（或医疗卫生资源）的浪费.医疗保险费用的控制是目前医保机构、医院所面临的难点问题,也是引发社会矛盾的焦点.定点医院是医疗保险制度改革的载体,它与医疗保险制度存在着相互依赖和相互制约的对立统一关系.只有加强对定点医院的管理工作,将定点医院监督管理工作置于基本医疗保险的核心部位、中心环节来抓,才能保障医保工作的顺利开展和进行.     

价值医疗视角下的医保门诊共济保障与居民健康

以保大病和保住院为主的传统医保模式已经无法适应强调预防为主的整合型医疗卫生服务体系的发展。作为新时代医改的重要内容,建立完善医保门诊共济保障机制关系到医保基金的使用效率和可持续性,关系到参保群众的切身利益。本文基于价值医疗理念,利用2011～2018年部分城市先行实施的职工医保门诊共济改革提供的准自然实验和中国健康与养老追踪调查数据,设计动态双重差分模型,系统评估门诊共济保障对中老年职工健康的动态效应及作用机制。研究发现,实施门诊共济后,职工健康在中长期会有显著改善,且退休职工和低学历职工的健康收益更大。机制分析表明,门诊共济提高了参保职工的门诊就医概率,并促进了他们的基层门诊服务利用和健康预防行为。对于住院患者,门诊共济减少了他们的年住院次数和次均住院费用。本文为建立健全门诊共济保障机制、推动医保高质量发展提供了科学依据,对以价值医疗理念为指引评估卫生政策、通过微观制度设计切实增强群众的获得感具有重要启示。     

全面质量管理在提高医保病案编码准确率时的应用

目的:研究分析在医院医保病案管理中开展全面质量管理对提升病案管理质量的效果。方法:对200份住院病案开展回顾性分析,对比实施前后医保病案质量管理评分、病案甲级率以及返修率。结果:实施全面质量管理之后病案质量评分显著高于实施前。结论:在医院医保病案管理工作中开展全面质量管理有利于提升医保病案管理质量,提升编码准确率,具有较高的推广价值。