郫都区:"大数据+廉政"强化医保基金监管

智能辅助审核系统注重事前预防 郫都区依托智能辅助审核系统,对海量的医保报销单据及明细数据进行全面、详尽、规范、精准审核,对定点医疗机构提起的申诉进行网上复核,实现医保、医疗机构双方实时在线沟通.同时,建立第三方评审机制,定点医疗机构对复审结果有异议的,提请第三方专家组进行全程信息化评审.     

关于医疗救助同步结算工作探索——仅以九江市医疗救助"一站式"服务实践为例

建立健全城乡医疗救助制度,简化城乡困难群众办理医疗费用结算手续,探索建立城乡医疗救助、基本医疗保险和定点医疗机构相互衔接的信息共享平台,实现城乡医疗救助与基本医疗保险、定点医疗机构"三方"同步的网上结算是社会医疗保险健康发展的有益尝试.     

创新监管模式源头防范风险——遂宁市不断优化医疗保险经办管理的探索

近年来,遂宁市医保局不断优化经办管理模式,强化对定点医疗机构服务行为监管,有效提升了医疗质量监督水平,为医疗保险制度的可持续发展夯实了基础. 建立医保医师管理制度,探索定点医疗机构精细化管理 定点医疗机构是实施医保服务的主要载体,而医师则是为参保人员提供医疗服务的直接主体,是掌握医保基金支出的"水龙头".201 1年,遂宁市将医师的医保服务处方权纳入定点医疗机构协议管理的重要内容,正式推出医保医师管理制度.一是实行医师医保服务资格准入,建立医保医师登记档案,并实行动态管理.二是医保医师均与医保局签订《服务承诺书》,明确岗位要求.三是建立医师医保服务信用档案,动态记录医师的服务行为.四是将医保医师管理工作写入定点服务协议,明确要求定点医疗机构积极配合,协助管理.     

医养结合的机构养老服务递送模式研究

为积极应对人口老龄化问题,提高养老服务的水平,国家相继颁布了医养结合的政策,医养结合的养老服务模式也在各地得到了实践.本文就实践中出现的三种模式,即以养老机构为主的医养结合模式、以医疗机构为主的医养结合模式、医疗机构与养老机构联合的机构养老模式,在利用"持续性""可及性""负责性"社会服务递送标准比较分析的基础上,得出大型养老机构应该整合内置医疗机构,中小型养老机构应该联合医疗服务机构,基层医疗服务机构应该及时转型到细分市场,尤其是加强老年人医疗服务供给的结论.     

住院医疗费用总额控制指标分配及考核效果分析

青羊区开通住院业务的定点医疗机构基本情况 青羊区目前共有45家定点医疗机构开通了住院业务,其中三级医院4家、基层社区卫生服务中心3家,涉及辖区大型综合性医院及骨科、眼科、耳鼻喉科等专科性医疗机构.同时,公立和民营医疗机构占比均衡,就诊人群覆盖面相对广泛,有利于提供更加全面真实的参考数据.     

关于医疗救助同步结算工作探索——仅以九江市医疗救助“一站式”服务实践为例

建立健全城乡医疗救助制度,简化城乡困难群众办理医疗费用结算手续,探索建立城乡医疗救助、基本医疗保险和定点医疗机构相互衔接的信息共享平台,实现城乡医疗救助与基本医疗保险、定点医疗机构"三方"同步的网上结算是社会医疗保险健康发展的有益尝试。     

德阳为医保“两定点”灾后减负

德阳市作为“5．12”特大地震重灾地区，不少定点医疗机构大量免费收治伤员。为了减轻定点医疗机构、定点零售药店垫付基本医疗保险费用的负担．支持定点医疗机构和定点零售药店抗震救灾。市医疗保险局及时为其兑付了过去的暂扣款．同时从7月1日起暂停收取定点医疗机构10％和定点零售药店5菇的暂扣款。     

药品招标谁说了算

药品招标采购究竟该由谁说了算?按规定,"医疗机构是药品招标采购行为的主体".理当由医疗机构说了算.而实际上,有医疗机构单独招标采购的,或数家医疗机构联合招标采购的;也有委托招标代理机构招标采购的;还有"越俎代疱"由政府部门招标采购的,不听就扣发拨款;更有买通垄断招标的,非我莫属.     

社会?保险

内江开通跨省异地就医结算业务 今年初,内江市作为全国首批试点城市正式接入跨省异地就医国家平台,该市第一、第二人民医院也获准开通跨省异地就医直接结算业务.8月30日,在完成跨省异地就医直接结算联网测试后,内江市中医医院等5家医疗机构也开通了跨省异地就医直接结算业务.目前,内江接入的医疗机构覆盖了全市所有三级医疗机构,为参保人员的就医提供了更多便利.     

湖南省新型农村合作医疗资金筹集问题研究

在新型农村合作医疗的实施过程中,资金是制约其发展的瓶颈,资金筹集是新型农村合作医疗能否顺利运行的关键因素。文章从农民、医疗机构及政府三方对湖南省新型农村合作医疗资金筹集过程中出现的问题进行分析,再针对这三方分别提出完善湖南省新型农村合作医疗筹资问题的建议,以防止农村居民因病致贫、因病返贫的现象出现,进一步推进我国农村社会保障体系的建立。     

借助社会力量 构筑监管体系——成都市温江区医保第三方监督制度的探索

正为进一步控制医疗费用不合理增长,规范医疗机构服务行为,促进医疗服务质量提高,成都市温江区医保局近年来进行了积极探索和实践,并创新性建立了以第三方监督制度为重点的定点医疗机构综合监管体系,逐步形成了"医、保、患"三方共管共治的局面,有效遏制了医疗费用的不合理增长,确保了医保基金运行安全,进一步助推了全区医疗保险事业的健康发展。医保监管难度日益增大温江区有综合性定点医疗机构32家,2012年每千人医疗卫生机构床位10.22张,远高于省市平均水平。在广大参保群众获得全面、便利的医疗保障和医疗服务的同时,医保     

甲级医院医患纠纷危机管理研究

近年来,全国各地医疗机构的医患纠纷事件愈演愈烈,"医闹"、暴力伤医事件时有发生,后果也是触目惊心,不断地刺激着医务工作者以及社会公众敏感的神经.医疗机构医患纠纷的现状令人担忧,造成这一情况发生的原因多方面的,有医疗机构自身的原因,有当代社会氛围原因,也有政府的原因.正是因为多方面原因共同造成的这一现状,使得医患纠纷的解决方式变得极其复杂,其特征包括了复杂性、动态性以及不确定性.目前在全国范围内任没有一种标准化的有效解决方式能够有效彻底的解决这一问题.     

遂宁市医疗保险事业管理局——强化基金监管 源头防范风险

近年来,遂宁市医保局不断优化经办管理模式,强化对定点医疗机构服务行为监管,有效提升了医疗质量监督水平,为医保制度的可持续发展夯实了基础。一是建立医保医师管理制度,探索定点医疗机构精细化管理。实行医师医保服务资格准入,与医保局签订《医师医保服务承诺书》,并建立医师医保服务信用档案,实行动态管理。二是推行驻院代表制度,前置监管端口。通过定员驻扎,实现对定点医疗机构的"零时差"管理和"零距离"服务,强化对医药服务行为的监管。三是完善付费总额控制办法,激励定点医疗机构主动控费。科学合理地制定了总额结算办法,通过建立协商谈判机制、费用分担机制和     

优质服务 管理创新 合力监督——强化医疗保险定点管理的三种意识

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。管理者与被管理者之间，其出发点各不相同。定点医疗机构和定点零售药店为了自身的经济利益．把医保基金作为主要的收入来源：劳动保障部门为了医保基金的安全．将定点医疗机构和定点零售药店作为堵塞基金流失的主要对象。双方既是合作伙伴。又是一对矛盾。因此．只有强化服务、创新、合力三种意识，健全与之相适应的管理办法，才能实现保障参保人员基本医疗需求、维护参保人员合法权益、确保医保基金安全“三赢”。[编者按]     

阿坝州减轻城镇居民医疗费用负担

为进一步减轻城镇居民医疗费用负担．阿坝州最近决定从4月起对城镇居民医疗保险政策作适当调整。一是降低住院起付标准。社区医院由100元降为20元,其他各级医院分别降为200元、300元和600元。年度内多次住院的起付标准依次递减50元。二是调增住院报销比例。起付标准以上至1万元以下的医疗费用统筹基金报销比例．社区医疗机构调增为75％．其他各级医疗机构分别调增为70％、65％和60％。三是调增门诊大病报销比例。门诊大病费用起付标准由500元降为300元．报销比例由55％调增为65％。     

完善门诊统筹注重惠民实效——叙永县城镇居民医保普通门诊统筹情况浅析

叙永县2009年启动了城镇居民基本医疗保险工作,2010年又实施了城镇居民医保普通门诊统筹,城镇居民基本医疗保障水平逐步提高.近三年来,由于各级领导重视,经办机构和定点医疗机构的服务能力不断提升,城镇居民医保制度不断完善,居民医保门诊统筹不断推进,群众总体受惠程度明显提高.但是,在居民医保普通门诊统筹制度执行过程中也存在一些问题,亟待研究对策,加以改进和完善.     

科学构建医疗保险审核体系的探索

一、主要做法青白江区通过建章立制,形成联动审核体系,切实规范医疗费用审核和医疗服务行为,提高医保基金使用效率,有效防范医疗保险基金风险、保障参保者的合法权益.2016年,全区各级医疗机构住院次均拨付额及增速几乎均低于全市平均水平,全区近50%的医疗机构次均住院费用与2015年同期相比呈下降趋势,药占比等指标更是下降明显.全年通过联动审核机制扣减不合理费用208.81万元,扣减违约金30.72万元.     

定点医疗机构分级管理与综合监管机制的探索

正随着医疗保险制度的深化完善,医疗保障水平的不断提高,对医保管理能力及医疗机构的服务水平也提出了更高的要求,如何对医疗机构实行科学有效的管理,维护基金安全,成为管理部门以及社会关注的重点和难点。医保管理现状及问题目前,成都市统筹区域医保管理部门对定点医疗机构采取的管理模式,一是准入管理。符合资质的医疗机构经申请、审查,被确定为医保定点医疗机构。二是服务协议管理。医保部门通过与定点医疗机构签订服务协议的形式对其进行管     

基本医疗保险定点医疗机构监督管理任重道远

将定点医疗机构的监督管理置于基本医疗保险管理的核心部位、中心环节来抓,能有效制止不规范医疗服务行为,确保参保人员享受基本医疗保险服务的权益。定点医疗机构问题突出需要对症下药定点医疗机构存在不规范医疗服务行为。部分医疗机构鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。同时,在医疗消费中,医疗服务的提供者处于相对垄断     

泰兴:对定点医师推行积分淘汰制管理

为完善定点医疗机构的管理,规范医保执业医师的医疗行为,进一步促进医、保、患关系的诚信和谐。日前,江苏省泰兴市出台了《泰兴市基本医疗保险定点医疗机构医师管理暂行办法(试行)》,对医保执业医师的职责资格审批与备案、管理和奖惩等作出明确规定。自该市实行定点医师管理制度以来,通过医院申报、学习培训,考试合格后,全市1444名被聘请为定点医疗医师,实行"驾照式"积分淘汰制管理办法。《办法》规定:一是登记备案。为确保合理检查、合理治疗、合理用药,对医保定岗医师的职责从遵守协议、病历记载、首诊负责、诚实守信等方面进行了规范,并要求市社保经办机构对定点医疗机构中具备条件的执业医师进行培训考核,合格后发给《泰兴市基本医疗保险定点医疗机构定点医师证书》。同时,建立定点医师信息