天津医疗保险反欺诈——为了百姓的利益

骗取医疗保险基金是一种违法行为,严重干扰了医疗保险制度的正常运行,损害了参保人员的利益,并直接危害医保基金的安全。如何做好医保监管,维护医保健康运行的环境,是社保经办机构的重要职责。日前,记者从天津市社会保险     

医保基金不容侵蚀 就医诈骗获刑六年

案情:2010年7月的一天,天津社保中心稽核人员通过医保结算实时监控系统,发现了家住天津市红桥区一糖尿病患者孙某的就医行为极不正常。与此同时,稽核人员还发现另有六名医保患者与孙某的就医行为十分相仿:这七人不仅在同一时间出现在同一家医院超量刷卡购药,而且购药品种也基本相同。为了掌握更多的第一手情况,     

河东中医医院、河北民权门医院医保违规被叫停

日前,天津市社保中心对河东区中医医院、河北民权门医院进行稽核检查时,发现两医院存在严重的违规问题。经查实,河东区中医医院及下设的华馨公寓社区站、卫国道社区站,采取挂床住院、以药串药、以物充药、存卡取药等手段,骗取医保基金,     

图片新闻

2008年1月1日,天津市城镇居民基本医疗保险正式启动。首位办理手续的成年参保患者是患有糖尿病的83岁的侯桂玲老人,她个人缴费120元,发生的符合规定的医疗费用,超过起付标准500元,医保基金报销50%,个人负担50%。首个办理城镇居民医疗保险住院资格确     

违规骗保无所遁迹 涉案获刑锒铛入狱

2011年年底,天津市破获了以卖保健品名义骗取他人医保卡的骗保团伙。团伙主谋刘某被天津市和平区人民法院以诈骗罪判处有期徒刑五年六个月,并处罚金5万元。日前,骗保团伙第二涉案人焦某也以犯诈骗罪判处有期徒刑四     

如何控制天津市医保费用的不合理增长

控制医保费的不合理增长,是以维护人民群众切身利益,构建和谐社会为出发点和落脚点。本文以降低服务成本入手,对控费机制提出了切实可行的措施,对逐步缓解群众看病难、看病贵问题,通过实践必将起到积极的推动作用。一、天津市医疗保险运行现状天津市医疗保险至2013年整体参保人数已超过1000万人,覆盖了天津市9 5%以上人群,同时收支规模不断扩大。2 0 0 8年~2 0 1 3年,医保收入平均增速为2 2.6%,而支出平均增速却达到了30.4%,其中统筹基金从2011年开始进入当期收不抵支的阶     

对复合型结算方式下医疗保险住院费审核模式的思考

天津市城镇职工基本医疗保险住院医疗费审核结算工作自2001年城镇职工基本医疗保险启动运行至今,严格遵守医保政策和基金管理有关规定,有效保障了城镇职工住院就医和医保基金合理支付。医疗费审核即应用医疗和医保的专业知识对于住院费用明细所显示的诊疗项目进行分析,明确其合理、合法性,为费用结算提供依据,使统筹基金得到更有效的应用。随着医保事业和医疗卫生事业的发展,天津市城镇职工基本医疗保险住院医疗费结算由原来单一的项目付费结算方式逐步转化为总额预付、项目付费和按病种付费相结合的复合型结算方式。     

警惕骗保新手段

正国务院日前发布《医疗保障基金使用监督管理条例》,向医保基金使用与监管"亮重拳"。面对骗保,老百姓也要擦亮眼睛。国家医保局最新曝光了2021年首批欺诈骗保案例,其中包括:辽宁省锦州市锦京医院院长黄某某伙同医院内外多人通过借用职工、居民、学生医保卡办理虚假住院,骗取医保基金290余万元;湖南省长沙市望城坡春望医院副院长李某某、院长兼法人刘某某等人,在化验检查等方面骗取医保基金425余万元……     

重拳出击,医保实时监控无盲区

天津市基本医疗保险制度运行已整整十载。十年来,医疗保险参保人群不断增加、覆盖不断扩大,制度运行总体稳定。虽然医保制度是一项深得民心的惠民政策,医保基金更是被群众视为"救命钱",但医疗保险制度走向成熟和完善绝不是一帆风顺的。随着全民医保的逐步普及和     

充分发挥社保经办机构在社保反欺诈中的作用

近年来,随着社会保险覆盖面的扩大和业务经办的逐步发展,全国社会保险每年的收支总规模都超万亿元。2012年我国五项社会保险基金总收入为2.8万亿元,同比增长18.4%;总支出2.2万亿元,同比增长22.2%。与此形成鲜明对比的是不法分子却趁机将目光瞄准了社保基金这个巨大的"蛋糕",利用各种手段骗取社保基金,从而出现了大量社会保险欺诈骗保行     

江西万安县建立大病医疗救助基金

正近日,江西省万安县出台《万安县建立因病致贫救助基金工作实施方案》,决定2014年开始启动因病致贫救助基金,每年约安排资金100万元,对城乡低保、低保边缘户贫困家庭因病致贫实施救助。"救助基金"实行专账管理,专款专用,使用情况每年审计一次,并向社会公开。今后,贫困家庭中的家庭成员患大病住院后,经新农合、居民医保、商业保险、城乡医疗救助后,年度内可报费用中个人自付部分超过3万元以上者,可按10%救助。     

天津市医疗保险运行与监管现状调查:谁在蛀蚀我们的医保基金?

2011年是天津市医保制度实施的第10个年头。目前,天津市已经织就了职工和城乡居民基本医疗保险两张医疗保障网,辅以职工大病医保统筹、困难群众医疗救助、基本医疗保险附加意外伤害险等多样化保障,形成了覆盖960万人的多层次医疗保障"安全网"。但     

让骗保成“过街老鼠”

举报奖励标准:举报骗取社会保险待遇的,按照查实金额的10%给予奖励,其他举报事项按照查实金额的1%给予奖励;追缴入库罚款部分按照2%给予奖励。奖励金额不足2 0 0元的补足2 0 0元,最高不超过20万元。举报电话:23030390自《社会保险法》实施以来,天津社保联合警方重拳出击,已立案查处骗保案件1512起,涉及骗保人员2647名,判刑收监71名,追回被骗社保基金近2000万元。日前,天津社保中心联合公安部门对骗取社保基金行为再出重拳,破获一起冒领养老金长达11年的案件,一次性成功追回被骗养老金近20万元。     

如何做好门诊特殊病管理工作

门诊特殊病(以下简称门特病)是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病。参保人员患门特病就医符合医保规定的费用计入统筹基金支付范围。目前天津市纳入门诊特殊病管理的有12种病:肾透     

让有限的医保基金用在“刀刃上”

天津市北辰医院是二甲综合性医院。为了更好地为参保人员服务、合理使用医保基金,控制医疗费用增长,医院在药品、医疗器械设备、一次性耗材产品等逐步更     

全国社会保险标准化技术委员会2010年年会暨标准审查会在北京召开

2011年1月13日,全国社会保险标准化技术委员会2010年年会暨标准审查会在北京召开。会议就天津市社会保险基金管理中心和上海市医保事务管理中心分别牵头制定的《社会保障服务中心设施设备要求》和《社会保障服务.     

大额医疗费救助你了解多少?

大额医疗费救助是天津市为增强参保人员抵御大额疾病风险能力而建立的一种补充医疗保险制度。参保人员因病发生的医疗费用在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上,且未超过大额医疗费救助最高支付限额时,由大额医疗费救助基金承担。一、大额医疗费救助缴费标准是如何规定的?天津市人力资源和社会保障局下发的《关于调整2012年度参保人员大额医疗费救助缴费标准有关问题的通知》规定,在职职工由每人每年200元调整为230元,退休人员由每人每年300元调整为330元;大额医疗费救助年度最高支付限额从30万元提高至35万元。今后年度的大额医疗费救助缴费和救助标准,根据实际情况适时调整。二、大额医疗费救助     

建立医保医师库 加强医保费用管理

医师,被称为医保基金使用的"第一守门人",他们不仅肩负着救死扶伤,为患者提供优质的医疗服务的职责,而且,还担负着合理使用医保基金的重任。医保实行以来,广大医保医师认真按照规定行医看病,为医保基金的合理使用严格把关。但也有的医     

职工医保门诊统筹对道德风险发生的影响——兼论患者成本分担变动的政策效果

根据2017年全国46个职工医保统筹区超350万条患者就诊数据,考察了门诊统筹对医疗服务利用的影响,并比较了医保报销政策的差异.结果 显示:门诊统筹显著提高了年门诊次数和年门诊费用;相比较而言,无起付线有封顶线报销并未导致年门诊次数和年门诊费用上升的更多;同时,无起付线有封顶线报销还有助于降低年住院基金支出,促进医保资金优化配置.建议门诊统筹中应充分考虑无起付线政策设计.     

天津糖尿病门特病步入规范化管理

为规范天津市糖尿病门诊特定病种管理,维护医保基金安全,天津社保中心与新确定的糖尿病鉴定机构一起采取多项措施,规范管理,有效地保证了糖尿病门特病新管理措施的