探索有效方式 强化监督管理——江安县对定点医疗机构实施“三三三”管理模式

随着基本医疗保险制度改革的不断深入完善,一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来,其中的重点和难点之一,就是对定点医疗机构的管理问题。医保改革的目的是有效控制医疗费用不合理的过快增长,保障广大群众的基本医疗需求。定点医疗机构在医疗过程和医疗费用控制方面起决定性作用,只有加强对定点医疗机构的管理,通过规范医疗服务行为、在满足参保人员基本医疗需求的同时,尽可能地降低医疗成本,合理控制医疗费用,才能实现医疗保险制度改革的总体目标。     

“总额和指标双控制”结算办法（试行）

为了遏制省本级住院医疗费用上涨过快的势头．保障参保职工正常的医疗需求，经省政府常务会议决定，从2004年起，对省本级医疗保险支付住院医疗费用试行“总额和指标双控制”(简称“双控”)的结算办法。     

面对攀升的药费

医疗保险制度实施近三年来，医药费用持续攀升。财政抱怨：医改后的医疗支出比医改前高出了三四倍，增加了财政负担。参保单位认为：一些困难企业职工仍吃不起药、看不起病。老百姓则说：看一个小毛病咋就花成百上千元?今年上半年．阆中市医疗保险费支出中药品费占总费用的58.78％。药费的不合理增长，给医保制度的健康持续发展带来了较大的负面影响，既增加了参保患的经济负担，     

巴中实施城乡居民大病保险

巴中市最近出台《城乡居民大病保险实施办法(实行)》,对参保居民发生的高额医疗费用给予进一步保障作出了具体的制度安排。办法规定,城乡居民大病保险所需资金从城乡居民医保基金中列支,个人不缴费。参保居民个人负担的合规医疗费用实行分段按比例赔付,不设置最高支付限额。参保居民一个自然年度内因病住院(含二类门诊特殊疾病)发生的高额医疗费用,通过医保基金支付后,累计个人自负的合规合理的医疗费用超过起付标准,由承办大病保险的商业保险机构分     

日照:医疗保险付费方式改革成效显著

<正>山东省日照市积极采取措施,加大城镇基本医疗保险付费方式改革力度,2010年实行统筹金支付额限额结算,2012年实行大病据实结算、部分病种单病种结算、普通病种限额结算的复合式结算办法。有力地控制了不规范的医疗行为,有效地遏制了医疗费用不合理增长。在保证制度平稳运行的前提下,进行限额结算管理。一是保证参保职工个人基本医疗需求,个人发生的医     

建章立制——达州市医保定点管理的现状及对策

医保定点医疗机构和药店既是向参保人员提供基本医疗服务的消费的主体，又是直接控制医疗费的载体，还是具体与参保人员直接解释、沟通、落实医保政策的场所。因此，定点医疗机构和药店成为医疗保险管理体系中极其重要的组成部分，是直接荧系到医保改革与控制基金支出的关键所在。     

双控：抑制医疗费用过快增长

为了控制医疗保险费用过快增长．更好地为广大参保职工服务．经省政府常务会议决定．2004年在省级部分医疗保险定点医院住院医疗费用结算实施“总额和指标双控制”的结算办法。日前，省劳动保障厅向社会各界公布了这一消息。     

强化医疗服务管理促进医保持续发展

资中县推行城镇职工基本医疗保险制度改革以来，通过不断扩面，截止今年9月底全县医疗保险参保单位910个，参保职工5.4万余人，签订服务协议的省、市、县医保定点医院共68所，定点药店共78家。几年来，医疗保险基金征收1.6亿元，支出1.2亿元。2006年人均住院医疗费5765元，与2001年相比上涨48％，平均每年上涨9.6％。强化医疗服务管理，遏制医疗费用过度增长，     

关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见

基本医疗保险制度建立以来．各地积极探索有效的医疗保险付费方式，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深化．对完善医疗保险付费体系提出了更新更高的要求。     

补充医疗保险的探索之路

泸州市从2000年实行基本医疗保险后．费用分担机制使参保人员个人医疗负担由之前的5％左右陡然增加到20％至30％．如果加上非基本医疗部分，个人负担将增加到30％至40％．个别的高达50％。对此，泸州市医保机构一方面加大管理力度．控制基本医疗费用的无节制使用．另一方面．由政府主导积极开展和推进补充医疗保险。     

过度医疗的冲击

近年来，享受基本医疗保险人群的住院率、人均住院天数和人均住院费用等指标逐渐高于其他人群和卫生部门公布的相关费用指标。究其原因，与一些医院向参保人群提供了超出个体和医疗保险实际需求的医疗服务关系很大。过度医疗既浪费了卫生资源，加重了参保职工负担，也违背了基本医疗原则，给医疗保险运行埋下了隐患，应当引起重视。     

社会医疗保险支出控制机制初探——基于医疗服务供需双方的分析

由于社会医疗保险“第三方付款”的特性,相关主体因受利益驱动而过度利用医疗卫生服务,导致医疗保险基金不合理支出的现象严重。为了防范医疗保险基金使用过程中的道德风险,我国应当从医疗服务供给方和医疗服务需求方两方面来进行制度规划,监督与激励并举,建立社会医疗保险不合理支出的有效控制机制。     

遏制医疗保险费用过快增长

大英县基本医疗保险制度实施以来．医保政策不断完善．财务管理不断规范，保险规模不断发展，参保范围覆盖了党政机关、企事业单位、社会团体和下岗职工等，总体运行情况良好。截止2005年底，参保人数已达到12593人，医保统筹基金累计结余近700万元。但也存在着不容忽视的潜在风险．即近几年来职工医保费用支出水平过快增长，医保基金支出压力越来越大。     

医保管理关口前移

在医疗保险管理的三个环节中,医院和参保人是控制费用增长的重点环节。从医院方面看,由于市场经济的作用,医院追求费用的最大化在所难免,又由于信息的不对称,医院掌握了医疗市场的主动权,重复检查、使用贵重药品等难以控制;从参保人看,弄虚作假、冒名顶替住院时有发生,这两个环节均构成对医保基金侵占的可能性。社保机构通过住院费用审核,对一些显而易见的乱收费项目给予扣除,起到了一定的作用。但是,这是一种事后处理,缺乏事前监督的主动性。能否把医疗保险管理工作的关口前移,把工作的重点放在病人住院的全过程,这是需要我们认真探索的问…     

社会医疗保险支出控制机制初探——基于医疗服务供需双方的分析

由于社会医疗保险"第三方付款"的特性,相关主体因受利益驱动而过度利用医疗卫生服务,导致医疗保险基金不合理支出的现象严重.为了防范医疗保险基金使用过程中的道德风险,我国应当从医疗服务供给方和医疗服务需求方两方面来进行制度规划,监督与激励并举,建立社会医疗保险不合理支出的有效控制机制.     

充分发挥结算杠杆作用促进社会医疗保险科学发展

在社会医疗保险制度实施过程中,社会医疗保险经办机构和定点医院之间始终是博弈关系,是对立统一的矛盾体。社会医疗保险费用结算方式是社会医疗保险经办机构对定点医院实施科学管理的核心,结算方式的科学与否,直接影响医疗费用的支出、医疗机构的绩效和参保人员的满意度。     

我国医疗保险费用支出过快增长研究

医疗保险费用的科学管理是医疗保险制度公平和可持续运行的基础。近年来,我国医疗保险费用支出增长速度超出医疗保险费用筹集的速度,医疗保险制度运行不可持续风险剧增,引起了政府主管部门和有关研究人员的广泛关注。本文在总结医疗保险费用支出相关研究的基础上,从医疗保险费用支出增长的合理性和非合理性两个方面进行了归类分析,提出医疗保险费用管理应从医疗保险费用支出过程、适度增长的"度"、医疗服务质量与医疗保险费用支出的关系、规范和监督医疗保险利益相关者等角度扩展研究的构想。     

异地就医的管理规范

参保人员异地就医管理是医保经办业务的一个热点课题。医保经办机构对异地就医的医疗费用稽核难度大,对就医的真实情况难以掌握，管理难以到位的问题亟待解决。     

关于严禁医疗机构套取骗取医保基金的紧急通知

川卫办发[2011]197号近年来,医疗机构涉嫌套取骗取医保基金的案件时有发生,体现为对患者开大处方、自行加收费用、不合理检查、将自费项目擅自改为医保内项目、造假病历挂床、分解参保人住院人次及医疗费用、将不符合现行住院标准的参保人安排住院治疗等一系列严重违规骗保行为。除此之外．随着农村新型合作医疗覆盖面的进一步扩大，新农合基金被骗事件也日益增多。     

费用报销“双审双管”新机制

为切实解决医疗费用报销周期长、程序繁琐的弊端，加大医保管理力度，堵塞漏洞，杜绝浪费．更好地为参保职工提供便捷式服务，促进医保事业健康发展，苍溪县从今年3月起改革原有的医疗保险费用报销方式，在全县15家综合定点医院全面推行“双审双管”新机制。