医疗保险门(急)诊刷卡就医问答

一、哪些人可在门(急)诊医疗费联网结算的医院刷卡就医?答:参加天津市基本医疗保险、并按规定缴纳门(急)诊大额医疗保险费的用人单位的参保人员,即     

对医疗保险费用审核方式的探索

随着我国医疗水平的不断提高,医疗费用不断增加,医疗保险基金支出呈不断增长趋势。针对部分医疗机构存在乱收费、大处方、大检查等情况,为了规范医院的医疗行为,保障参保人员利益,确保医保基金的安全和收支平衡,有必要进一步完善医保费用审核方式。一、现有审核方式的利弊我国现行医疗保险制度的建立起步较晚,各地目前多采用人工审核方式,审核流程和标准尚未统一,主要有以下方式:     

大额医疗救助保险研究

大额医疗救助是为参加基本医疗保险的人员抵御大额重病、大疾病风险能力而设立的一种补充医疗保险。天津市在实施城镇职工基本医疗保险的同时实行了大额医疗救助。大额医疗救助是针对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上大额医疗救助最高支付限     

加强医院内部管理 适应医保改革要求

医疗保险定点医院是向参保人员提供基本医疗服务和消费的主体,又是直接控制医疗费用的载体,还是具体与参保患者直接解释、沟通、落实医疗保险政策的实体。现行医疗保险制度的要求决定了医保定点医院必须要树立全新的医     

从医疗过程的双重交易关系看中国社会医疗保险改革

医疗过程的双重交易关系——医疗机构与患者的医疗服务交易关系和医疗机构与药品生产代理商的医疗产品内部交易关系——决定了医疗服务提供方在医疗过程中的核心地位。所以,我国的社会医疗保险重点是要从约束供方着手,加之政府的责任,以保证社会医疗保险的顺利开展。     

医疗体制弊端与药品定价扭曲

通过对中国医疗体制和药价管制模式的分析,我们发现公立医疗机构在药品零售环节上的双向垄断地位是导致药价虚高的根本原因,医疗服务价格低估导致的“以药补医”机制赋予了医疗机构抬高药价的合法权力,而收益率管制政策进一步诱导医院进销高价药品。此外,单独定价政策加之宽松的新药审批制度为药厂提高药价、医院购销高价药提供了便利。所有这些问题的出现根源于政府管制措施的失当。因此,解决药价虚高的根本措施是减少政府管制,放开处方药零售权,改革公费医疗和医疗保险报销制度,打破公立医院垄断。     

医疗服务机构在医疗保险逆选择中的角色扮演

医疗保险中存在的逆选择问题阻碍了我国医疗保险事业发展。从医疗保险逆选择过程的第三方即医疗服务机构角度出发探究如何解决逆选择困境,结合预期效用理论对医疗服务机构在逆选择过程的角色扮演作出阐述,指出医疗服务机构行为构成逆选择的重要制约因素,认为实施群组保险等解决逆选择困境的措施必须与医疗服务机构改革相结合才能取得成效。     

世界各国医疗保险支付方式之比较分析

医疗保险支付方式是决定我国新医改成功与否的关键因素,这在国家层面已造成共识。目前,世界各国也都在积极寻找既能合理控制医疗费用增长,又能激励医疗机构提高效率的支付方式,都希望通过改进医疗保险支付方式,把医疗费用控制在本国居民以及国家财力所能承受的范围之内。一、医疗保险支付方式的类型及比较目前,国际上通行的医疗保险支付方式主要包括以下五种:按服务项目付费制。该支付方     

大额医疗救助知识

(一)一、什么是大额医疗救助大额医疗救助是天津市为增强参保人员抵御大额疾病风险能力而建立的一种补充医疗保险制度。参保人员因病发生的医疗费用在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上,且未超过大额救助最高支付限额时,由大额医疗救助基     

筑牢医保基金防护安全网

随着医疗保险事业的不断发展,保障范围逐步扩大,便捷高效的管理模式方便了医保患者就医,同时也为一些违规医院和个人提供了可乘之机,医院违规操作、患者冒名刷卡、医患串通骗保等严重扰乱了医疗卫生和医保运行秩序。为确保医保基金安全,维护参保人员的利益,天津社保北辰分中心不断深化职能,加大对医疗行为的指导监控职责,逐步形成了对定点医疗服务机构、医保服务医师和患者的监督管理机制,为医保基金安全筑起了一道安全网。     

建立医保约谈机制探讨

随着医疗保险事业的发展,医保管理工作面临着新的挑战,如何与时俱进、因势利导地创新经办管理,已成为医保事业健康发展的必要条件。为了将医疗费用审核与规     

医疗保险费用支出控制措施的研究

医疗保险费用支出的急剧增长,已成为世界各国的一个共同问题,医疗保险费用的不断增加及由此产生的医疗财政危机,已成为各国社会经济发展的沉重负担。如何控制和制约医疗保险费用的增长问题,也已成为世界各国政府和社会各界日益关注的社会问题。一、医疗费用控制的国际背景随着人类社会的发展和现代生活压力的加大,人们对健康赋予了越来越高的价值。基本医疗保险     

浅析奥巴马政府的医疗改革政策及其对中国的启示

针对美国医疗领域长期存在的医疗费用快速上涨、医疗保险制度性障碍和医疗服务质量等问题,奥巴马政府提出了以控制医疗费用、扩大医疗保险覆盖面、提高医疗服务质量为主要内容的医疗改革方案,意在实现"向全美国民众提供可承受的、可进入性的医疗保健"之目标。相关法案虽然几经修改,但最终在美国国会众、参两院获得微弱通过,并在日前由奥巴马总统签署。尽管其效果目前还无法判断,但方案本身在一定程度上已经能够为我国的医疗改革提供一些启示。     

医疗保险结算方式分析与探讨

加强医疗保险基金支出管理,有效使用医疗保险基金,确定科学合理的医疗费用结算模式,是医疗保险制度改革的重要内容。天津市城镇职工基本医疗保险制度自2001年11月启动至今,运行平稳,职工基本医疗得到有效保障。我们也一直在结算方式上进行探索和尝     

加强基本医疗保险总额预付管理的探讨

合理的基本医疗保险支付方式一直是各地医保人不断探索的目标。从医疗保险实施初期的按项目付费、按单元付费、按病种付费到现在较为认同的按总额预付方式,对控制医疗保险基金支出起到了积极作用。一、基本医疗保险实施总额预付支付方式的积极影响(一)医疗费用快速上涨趋势将得到有效遏制医疗机构为避免承担费用风险,大多会在总额框架下改进医疗行为,医疗机构对费用意识的认知度也会有所提高,由既往的被动约     

试论日本医疗体制改革的具体举措及绩效分析

日本医疗体制改革在坚持全民医疗保险制度和非营利性医疗机构为主体的医疗服务提供制度的前提下,以增加患者的负担比例、优化医疗机构、提高医疗质量、扩大医疗资金财源为主要内容,进行了一系列改革。日本医疗体制改革虽然还面临很多困境,但是从长期来看对控制医疗费的持续增长,恢复国民对医疗体制的信赖,减轻政府财政负担有一定作用。     

浅谈在医疗保险结算中推行临床路径的益处

随着基本医疗保险覆盖面的不断扩大,参保人数的不断增加,医疗费用也连年攀升,医保基金日趋紧张。如何使用好老百姓的治病钱,提高医疗保险基金的使用效率,减少过度医疗服务,控制不合理的费用支出,保证参保人员的基本医疗,探索一条规范化和程序化的疾病诊治模式——临床路径,是大势所趋。所谓临床路径,是指针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式和治疗程序,以循证医学证据和指     

城镇职工基本医疗保险待遇审核支付

天津市城镇职工基本医疗保险待遇审核支付,是指医疗保险参保人员因疾病发生医疗费用时,社保经办机构按照政策规定提供医疗费用补偿的过程,是保障参保人员基本医疗需求的重要环节,是医疗保险经办业务的核心内容。     

完善医疗机构医疗价格管理 推动医保费用管理

医疗保险管理在医院端的控制,根据具体的操作层次不同,可分为院端整体指标管理、科室分类管理、以疾病种类为单位管理以及单个医务人员管理等。对医院整体指标及科室分类的管理,主要通过对费用数据的统计和分析,科学有效地制定费用控制指标、与临床科室签署协议,动态调控费用等方式加以实现。以疾病种类为单位的管     

制度变迁视角下的城镇职工基本医疗保险公平性评估

中国城镇职工基本医疗保险制度从"劳保医疗"制度演变而来。基于制度变迁的视角,本文根据世界卫生组织提出的健康公平性三维度指标,即医疗保障的"宽度""深度""高度",对城镇职工基本医疗保险制度与改革前的"劳保医疗"进行比较。结果发现,城镇职工医保制度的筹资成本高于"劳保医疗",而在覆盖面(保障宽度)、保障范围(保障的深度)和补偿水平(保障的高度)方面却低于"劳保医疗"制度。究其原因,将"一老一小"群体从劳保医疗的覆盖范围中清出,设立医疗保险个人账户以及忽视分级医疗制度的设计是问题的根源。鉴于此,取消个人账户并实行家庭联保、加强分级医疗制度的建设是未来的必要举措。