建章立制——达州市医保定点管理的现状及对策

医保定点医疗机构和药店既是向参保人员提供基本医疗服务的消费的主体，又是直接控制医疗费的载体，还是具体与参保人员直接解释、沟通、落实医保政策的场所。因此，定点医疗机构和药店成为医疗保险管理体系中极其重要的组成部分，是直接荧系到医保改革与控制基金支出的关键所在。     

如何确保“水平不降低，基金不出险”

遂宁市基本医疗保险启动实施以来，全市参保人数达到15．18万，累计征收医保基金19060．9万元，为3．1万余名参保住院人员报销医疗费8708．4万元，医保基金累计结余5799．4万元，基金节余率为31％。医保制度的实施减轻了参保单位和财政负一担．与实行公费、劳保医疗时相比，目前每年约减少100万元医疗费。同时还增强了参保人员的节约意识和自律意识。从而减少了医药费浪费。     

对定点医疗机构实施动态管理

宜宾市城镇职工基本医疗保险制度建立后。加强对定点医疗机构的动态管理，各级社保经办机构先后与不同等级、不同类型、不同特色的236家医疗机构签订了《定点医疗机构协议书》，设计各类基础资料10余种，为医保的运营建立了准确完整的载体，整理参保人员各类数据27万多人次、数百万条。经过两年多的动态管理实践，较好地满足了参保人员的基本医疗要求。     

内江医保E服务

内江市医保局针对参保群众需求．积极推进网络服务．搭建为民服务新型平台。一是上网查询个人权益查询。参保人员可通过市医保局网站．查询到自己的基本医疗保险和生育保险参保状况、缴费情况、个人账户收支信息和住院信息。二是打造金保通短信平台。参保人员可通过短信平台及时接收医保缴费、消费提醒、医保知识等信息,随时免费查询医保政策及办理流程,提高效率．减少失误。三是完善服务平台建设。     

优质服务 管理创新 合力监督——强化医疗保险定点管理的三种意识

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。管理者与被管理者之间，其出发点各不相同。定点医疗机构和定点零售药店为了自身的经济利益．把医保基金作为主要的收入来源：劳动保障部门为了医保基金的安全．将定点医疗机构和定点零售药店作为堵塞基金流失的主要对象。双方既是合作伙伴。又是一对矛盾。因此．只有强化服务、创新、合力三种意识，健全与之相适应的管理办法，才能实现保障参保人员基本医疗需求、维护参保人员合法权益、确保医保基金安全“三赢”。[编者按]     

巴蜀短波

成都医疗保险费用实现全域结算成都市城乡基本医疗保险费用全域结算信息系统于年前测试切换成功,标志着该市城乡医保参保人员就医或购药不再受参保区域限制,定点医疗机构和定点零售药店也只需与一家医保经办机构进行费用结算,这是成都医疗保险实现市级统     

创新监管模式源头防范风险——遂宁市不断优化医疗保险经办管理的探索

近年来,遂宁市医保局不断优化经办管理模式,强化对定点医疗机构服务行为监管,有效提升了医疗质量监督水平,为医疗保险制度的可持续发展夯实了基础. 建立医保医师管理制度,探索定点医疗机构精细化管理 定点医疗机构是实施医保服务的主要载体,而医师则是为参保人员提供医疗服务的直接主体,是掌握医保基金支出的"水龙头".201 1年,遂宁市将医师的医保服务处方权纳入定点医疗机构协议管理的重要内容,正式推出医保医师管理制度.一是实行医师医保服务资格准入,建立医保医师登记档案,并实行动态管理.二是医保医师均与医保局签订《服务承诺书》,明确岗位要求.三是建立医师医保服务信用档案,动态记录医师的服务行为.四是将医保医师管理工作写入定点服务协议,明确要求定点医疗机构积极配合,协助管理.     

探索有效方式 强化监督管理——江安县对定点医疗机构实施“三三三”管理模式

随着基本医疗保险制度改革的不断深入完善,一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来,其中的重点和难点之一,就是对定点医疗机构的管理问题。医保改革的目的是有效控制医疗费用不合理的过快增长,保障广大群众的基本医疗需求。定点医疗机构在医疗过程和医疗费用控制方面起决定性作用,只有加强对定点医疗机构的管理,通过规范医疗服务行为、在满足参保人员基本医疗需求的同时,尽可能地降低医疗成本,合理控制医疗费用,才能实现医疗保险制度改革的总体目标。     

完善门诊统筹注重惠民实效——叙永县城镇居民医保普通门诊统筹情况浅析

叙永县2009年启动了城镇居民基本医疗保险工作,2010年又实施了城镇居民医保普通门诊统筹,城镇居民基本医疗保障水平逐步提高.近三年来,由于各级领导重视,经办机构和定点医疗机构的服务能力不断提升,城镇居民医保制度不断完善,居民医保门诊统筹不断推进,群众总体受惠程度明显提高.但是,在居民医保普通门诊统筹制度执行过程中也存在一些问题,亟待研究对策,加以改进和完善.     

20项新增康复项目纳入医保支付范围

为进一步提高我国基本医疗保障的保障水平,满足广大参保人员对康复医疗的临床需求,近日,人社部、卫计委、民政部、财政部、中国残联等部门联合印发了《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》(以下简称《通知》). 本次将20个医疗康复项目纳入医保支付范围,是继2010年《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》后,国家有关部门又一次明确增加基本医保支付的医疗康复项目.所增加的项目由我国康复医疗、医保管理等领域的知名专家共同评审确定,涉及肢体残疾康复、精神残疾康复、言语残疾康复、听力残疾康复等多个康复领域.随着《通知》的落实,我国康复医疗的保障水平将得到显著提高,对促进参保人员健康水平具有重要意义.     

我国医疗服务审查问题探析

医疗保险实物给付的特点决定保险人只能委托第三方医疗机构提供医疗给付。基于医疗服务委托关系,作为保险人的医保经办机构必须对医疗机构提供的医疗服务是否符合委托的要求进行审查。我国目前对医疗服务的审查只是一种形式审查,没有实现实质审查,主要原因在于审查标准出现了偏差,医保经办机构不具备专业性条件。因此,我国有必要明确实质标准的内涵,并在医保经办机构内部建立由医学和医疗保险专业人员组成的专业审查小组,对医疗服务进行实质审查。     

补充医疗保险的探索之路

泸州市从2000年实行基本医疗保险后．费用分担机制使参保人员个人医疗负担由之前的5％左右陡然增加到20％至30％．如果加上非基本医疗部分，个人负担将增加到30％至40％．个别的高达50％。对此，泸州市医保机构一方面加大管理力度．控制基本医疗费用的无节制使用．另一方面．由政府主导积极开展和推进补充医疗保险。     

蜀风·巴蜀短波

成都与广州实现异地医保结算 广州·成都异地医保结算启动暨发卡仪式最近在广州举行,7位成都籍参保农民工代表当场领到了异就医登记卡。在穗务工人员异地就医结算模式。是蓉穗两地医保经办机构为在异地工作的参保人员提供更加便捷服务的新尝试,并为今后解决基本医疗保险关系转移接续及异地就医难题奠定良好的基础。穗蓉异地就医结算启动后,     

柳州市出台医保新政惠及参保人员

为进一步完善城镇职工医疗保险政策,规范医疗保险管理,更好地服务于广大参保人员,确保参保人员的基本医疗需求,广西区柳州市下发了《柳州市人民政府关于调整城镇职工基本医疗保险政策和确定2009医保年度缴费有关问题的通知》,决定对现有城镇职工医疗保险政策进行调整和完善,新政策于     

改进医保管理 提高医疗服务质量

随着基本医疗保险制度的全面覆盖,前来医院就诊、咨询的各类参保患者大幅度增加,这既是医院的机遇,同时医院也面临如何加强管理、提高医疗服务质量的考验。医院通过对医保制度的健全与完善、医保管理力度的加强、培训方法的改进、医保信息监督系统的完善、医疗服务行为规范等措施,对医保工作进行全面有效的管理,最终实现医、保、患"三赢",促进了医疗保险健康有序发展。     

人性化 柔性化 个性化——南充市医保中心以人为本的管理探索

南充市在医疗保险启动初期，就牢固地树立医保的本质是健康保险，群众健康是最大的理念，在政策框架中将基本医疗保险、重病补充医疗保险、公务员医疗补助办法、特殊慢性疾病管理办法等四项配套政策同步制定，同时实施。并率先出台了灵活就业人员参保政策，对改制撤销、破产企业退休及解除劳动合同的职工和城镇灵活就业人员实行了六     

大数据在成都医保管理中的应用与拓展

一、医保大数据警示教育的初步成效 (一)医保监管能力和水平明显提高 通过大数据的精准监控,实现了对全市基本医疗保险参保人员"、两定"机构及其医保医生、医保经办机构医保行为的全过程监管,并为现场稽核提供精准靶向,提升了稽核的针对性和核查能力水平.     

成都:单位破产先为退休人员缴8年医保

成都市劳动和社会保障局日前出台的《城镇职工基本医疗保险办法实施细则》,为城镇职工医保开出了更加优惠条件:单位破产先为退休人员缴纳8年医保;连续缴满15年医保不缴费待遇照享。     

达县医疗保险工作——不断提高服务水平 保障群众医疗需求

2008年，达县医疗保险工作在县委、县政府的领导下．以“三个代表”重要思想和十七届三中全会为指导．深入贯彻落实科学发展观，克服重重困难。继续完善医保政策体系．全力扩面。加强管理。强化征收．不断提高服务水平．保障了广大参保人员的基本医疗需求。     

异地就医的管理规范

参保人员异地就医管理是医保经办业务的一个热点课题。医保经办机构对异地就医的医疗费用稽核难度大,对就医的真实情况难以掌握，管理难以到位的问题亟待解决。