职工医疗保险中医疗服务行为分析与监管对策研究

文章通过对江苏省南通市职工基本医疗保险2000￣2004年的运行数据分析,发现在职工基本医疗保险中,存在着诱导消费、过度提供服务等较为严重的不规范行为,这些不规范行为的存在,对医保基金和参保职工个人均会造成沉重的经济负担,不利于城镇职工基本医疗保险制度的可持续发展。笔者建议,利用计算机管理信息系统加强医疗服务监管,加大对不规范服务行为的处罚力度,同时通过探索新费用支付制度和医疗服务合理补偿政策,促进职工基本医疗保险的健康发展。     

国内外医疗保险运行模式比较研究

医疗保险作为社会保障体系中重要的部分,是我国社会稳定、和谐发展的重要保障。文章在介绍国内外医疗保险运行模式的基础上,通过比较各国在保险实施范围、资金来源、医疗费用的支付方式和运营机制四方面的差异,指出我国应从扩大医疗保险的覆盖范围,促进医疗费用支付方式改革,加大立法力度和医疗机构改革等方面入手,进一步完善我国的医疗保险制度。     

医疗保险费用支付的稽核管理

医疗保险管理是世界性的管理难题。随着我国医疗改革的深入,参保面的扩大,参保人数的增加,医疗保险管理任务将更加艰巨。医疗费用支付稽核管理将在规范医疗服务行为、减少和避免基金不合理支出、促进医疗保险平稳运行中发挥更加重要的作用。     

中国医疗费用DRGs结算模式的建立

DRGs是根据主要诊断、病情严重程度以及医疗服务强度分组结算医疗费用的模式，该模式的建立将会有效抑制中国医疗结算中存在的医疗费用增长过快现象，有效提高医疗服务质量和规范医疗行为。探讨DRGs结算方法的优缺点，提出建立和完善中国DRGs结算模式的建议，即建立完备的计算机信息系统、统一医院病历书写与疾病编码、制定临床诊疗常规标准和统一出院标准、制定科学合理的费用标准、做好DRGs的试点组织工作等。     

医疗保险责任主体与相关主体之间的矛盾协调

医疗保险责任主体政府的医疗保险管理部门与其相关主体之间由于追求各自利益,存在着复杂的矛盾。矛盾的焦点是医疗费用的支付问题,以及由此衍生的医疗服务、药品价格问题,医疗卫生体制和药品生产流通体制改革滞后于医疗保险制度改革等问题。以政府为主导,"三改并举",促进医疗保险相关主体协调发展,实现医疗保险制度改革的顺利进行和可持续发展,满足广大人民群众的基本医疗服务需求已成为亟待解决的课题。     

基本医疗保险中的道德风险及其控制

系统分析了基本医疗保险中三方利益主体的道德风险、基本医疗保险中道德风险的特殊性的基础上,并提出了引进信用分值制度规范定点医院行为、建立个人信用账户对医生进行约束、制定具体的病种目录及一系列的参考系数以供监督、患者应当承当适当比例的医疗费用、大部分医疗服务实行自付比例的累进制等相关的控制方法。     

日本老龄化背景下医疗保险制度变迁及启示

我国老年人口比重的提高,对老年人医疗费用的给付将给医疗保险基金和政府财政带来巨大的压力。老年人医疗保险费的收缴比例和医疗费用的给付标准关系着医疗保险基金的稳定,同时也是涉及医疗保险制度公平性的重大问题。日本的人口老龄化比我国更快更早,为了缓解老年人医疗费用带来的财政压力和应对保险基金的赤字问题,日本政府曾对医疗保险制度进行过多次改革和修正。总结中日老龄化进程和医疗保险制度设计上的相似之处,整理日本高龄者医疗保险制度的变迁过程,进而对中国人口老龄化过程中老年人医疗费用激增这一问题的解决提出相关建议。     

创新医保支付方式化解“看病贵”探析——以长春市医疗保险支付方式改革为例

医疗保险费用支付方式发展到现在,已不仅仅是医疗费用支付的途径和技术问题,而是成为医疗保险基金控制支付风险的闸门,调节控制医疗供方、需方的经济杠杆,引导医疗资源合理配置的风向标,推动医疗服务体系综合改革的外部动力。长春医疗保险支付方式改革在国家医改最艰难的时候,为国家医改增强了信心。应结合全国各地的改革经验,深入研究,早日形成符合我国国情的、具有中国特色的医疗保险支付方式。     

残疾人社会医疗保险非标准化研究

医疗保障是当前残疾人最迫切的需求之一,残疾人社会医疗保险是残疾人医疗保障事业的重要组成部分。从残疾人社会医疗保险整体情况来看,其制度融入、筹资水平、待遇支付以及服务水平的非标准化等缺陷对残疾人医疗保险制度的效用构成了巨大威胁。站在法律的高度,统一残疾人医疗保险范围,明确残疾人医疗保险补助责任,缩小残疾人医疗保险体系内各制度差距等措施是增进残疾人医疗保险制度效用和解决残疾人医疗服务供需矛盾的关键。     

速读

正中共中央、国务院:完善公平适度的医疗保障机制中共中央、国务院日前发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》,指出要坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系,职工和城乡居民分类保障,待遇与缴费挂钩,基金分别建账、分账核算。统一基本医疗保险统筹层次、医保目录,规范医保支付政策确定办法。逐步将门诊医疗     

解决“看病贵”问题的政策思考

针对“看病贵”这个热点问题,分析药品降价、药品集中招标采购、总额控制、单病种付费、医疗服务价格调整等政策与措施对解决“看病贵”问题的实施效果。结合当前医改,提出解决“看病贵”的几点建议。     

新农保推进中的法律保障机制探析

当前我国已进入老龄化社会,进入老龄的人口近六成分布在农村,我国亟待建立新型农村社会养老保险法律制度。新农保试点已经展开,但在实施中存在对新农保制度缺乏法律支持;定额制筹资机制不合理;政府财政补贴力度不大;养老金支付水平低;基金保值增值难;监督机制不力等问题。因此,应制定法律层次高的农村社会养老保险法;实行动态的可调整的缴费机制;加大中央政府财政补贴力度;建立支付待遇调整机制;拓宽基金投资渠道;健全社保经办机构,建设信息网络系统;加大监督力度等法律保障措施,以保证新农保制度的顺利实施。     

淮安市按病种分值付费的实证研究

了解淮安市按病种分值付费的实施情况及实施效果,为进一步完善支付方式提供政策参考。采用现场调查表和现场访谈相结合,了解淮安市医保基金运行效率、样本医院整体运行情况及样本医院不同支付方式下单病种的相关情况比较。采用 SPSS14.0统计软件建立数据库并进行分析。淮安市医保基金运行效率、样本医院整体运行情况良好,不同支付方式下单病种的相关情况各异。按病种分值付费在费用控制方面已取得显著成效,将医疗质量指标纳入病种分值考核体系中、不断扩容病种目录并加快更新频次、建立互查互审机制是进一步细化、完善制度的有效方法。     

正确处理好医卫公益性与医保基础性的关系

深化医改要以健全医保体系为基础,推进公立医院改革要以完善医保支付制度为重要推手.深化医改与推进医保能否协调同步,关键在于能否处理好医疗服务的公益性与基本医保的基础性关系.     

城镇职工医疗保险运行中存在的问题与对策

通过对我国城镇职工医疗保险制度改革的实施过程的回顾,深入分析了新的医保制度在筹资、基金管理、费用结算和基金收支方面存在的问题,以及产生这些问题的原因。对进一步改革、完善城镇职工医疗保险制度,提出了几点政策建议,包括:确定合理的基金筹集比例,建立与社会经济发展水平和居民消费意识相适应的基金管理模式,探索有利于卫生服务供需双方的费用支付方式,以及制定适宜的医疗保障水平。     

全民医保:我们准备好了吗?

对中国在实现全民医保进程中取得的成就和存在的问题进行详细分析,指出在实现全民医保中急需解决的六大问题,并就新形势下医保工作如何应对提出对策和建议,即制度建设向系统整合与区域统筹转变,参保扩面更加依靠体制机制创新转变,保障待遇向稳定均衡公平和创新支付机制转变,管理服务向系统、精确转变。     

农民工社会养老保险制度的缺陷及对策

构建良好的农民工社会养老保险制度是解决农民工养老问题、建设和谐社会的基本保证。而当前的农民工社会养老保险制度在法律保障、制度结构、地域转移、缴费比例等方面都存在一定的缺陷和问题。要解决这些问题就必须加强农民工养老保险制度的法律地位、降低缴费门槛、实现区域转移、实行费税改制,从而构建有利于农民工的社会养老保险制度。