医保基金行政争议化解思路的研究

医保基金的合理监管是推进医药卫生体制改革的重要一环。当前医保基金行政争议存在医疗机构以诉讼解决医保争议的意愿不强、协议监管行为性质难以确定、违反医保协议的责任尚未厘清、医疗专业性容易引发单方监管合理性质疑等问题,不利于医保基金安全的有效管理。通过保证行政相对人的协商利益、构建第三方专家咨询制度、成立第三方调解委员会等形式构建多元化的救济方式,能够有效解决医保基金行政争议,提升医保基金监管效能。     

大数据在医疗服务与医保治理中的应用——基于数据技术、网络形态和政策支持的向度

大数据在医疗服务与医保治理中的应用,既是信息化技术革新的必然产物,同时也是医疗服务革命和医保治理创新的应然要求。大数据在医疗服务与医保治理中的应用,发端于以数据技术媒介为基础、网络联结为形态、政策支持为本质的应用逻辑,构建医疗健康数据采集、分析、整合、利用的完整链条;通过从信息整合到数据集成、数据互联到资源互通、数据共享到健康共享的应用路径,实现对医疗健康数据的结构化、动态化和智能化应用,借助大数据技术推动医疗服务与医保治理,助力"健康中国"的可行路径;大数据技术应用于医疗服务与医保治理的全过程,凭借以信息安全化维护为前提、数据标准化管理为保障、数字化创新为动力的应用支撑机制,最终靶向于通过医疗资源配置的能力提升、医疗服务的质量增进和医保治理的功能优化,构建从应用大数据到共享大健康的医疗、医保大数据应用网络。     

江苏省医药价格改革对医保费用变化的影响

2015年底,江苏省公立医院医药价格改革全面实施,文章通过收集某大型公立医院两个代表性临床科室（肿瘤科、泌尿外科）改革前后一年医保相关数据,发现此次医药价格改革在优化科室医疗费用结构,提升医务工作者劳动价值,控制医保费用增长过快等方面取得了一定的成效。但是,在建立科学合理的医疗服务成本测算方法、调整机制和监管机制等方面的举措还有进一步改善的空间。     

新规则背景下定点医药机构的监管

医保基金是人民群众的“救命钱”,一些定点医药机构却一再突破法律红线,通过隐蔽的欺诈骗保行为骗取医保基金。为规范定点医药机构的医疗服务行为,保障医保基金安全,我国积极开展立法并制定相应的行政法规、部门规章。然而,我国医保领域立法尚处初步发展阶段,如何进一步完善定点医药机构的考核制度、健全医保信用体系是我国面临的重要课题。在创新监管方式、健全监管体制的同时,也需要加强监管队伍建设,采取有效措施提高监管人员业务能力。     

正确处理好医卫公益性与医保基础性的关系

深化医改要以健全医保体系为基础,推进公立医院改革要以完善医保支付制度为重要推手.深化医改与推进医保能否协调同步,关键在于能否处理好医疗服务的公益性与基本医保的基础性关系.     

淮安市医保基金购买医疗服务控费现状研究

文章详细分析了淮安市城镇职工医保、城镇居民医保支付方式,着重研究了淮安市城镇职工医保基金运行情况,并抽取淮安市三级医疗机构、二级医疗机构各一所,深入研究淮安市城镇职工医保、城镇居民医保基金购买医疗服务的支付方式控费现状。     

医保患者费用增长原因分析和对策思考

医保患者医疗费用的不断增长已引起广泛关注,医院是提供医疗服务的主体,是医保基金的主要使用者。通过分析费用增长原因,正确看待合理性增长,从严控制不合理性增长,符合维护患者利益并能促进医院、医疗保险事业健康发展。     

患者医保政策知信行及医保服务满意度分析——以江苏省某三甲医院为例

为了解患者对医保政策知信行及医保服务满意度现状及特征，探讨其影响因素并提出医保政策精准宣传及提升医保服务效能措施，文章对江苏省某三甲医院就诊患者开展问卷调查， 问卷包括一般资料和医保政策知识、态度、行为、医保服务满意度5个部分，对数据进行单因素分析及多元线性回归分析。研究发现，低收入人群医保政策认识薄弱，青年人群及异地就医人群医保政策行为意愿低，医保服务满意度低。建议以患者对医保政策的现实需要为导向，创新宣教形式； 以精准政策宣传纠正认知偏差，提升医保行动意愿；以信息化为抓手，提升医保服务效能；以普惠性商业医疗险为补充，健全医疗保障体系。     

医院医疗保险管理的实践与思考

医保经办机构的管理目标是用最低廉的医疗费用保障参保人员的基本医疗,并确保医保基金收支平衡。医院从医保角度出发,通过病案质量管理,开展合理医疗,控制不合理费用,取得最大收益。在探究影响医保管理实效的同时,医保定点医院费用结付问题、医疗质量与费用控制问题、患者冒名就医和转院问题值得关注和思考。     

公共服务体系构建与全民医保发展

［摘要］在全民医保基本实现之后，构建和强化公共服务体系，是保障城乡居民获得最基本、最有效医疗卫生服务的必要条件。当前我国医疗保险公共服务体系面临人口老龄化、居民就医方式转变以及医保经办管理瓶颈等挑战，需要从医疗保险管理和医疗服务提供两个方面来应对。     

镇江市医保基金医疗服务支付方式控费现状研究

镇江市是江苏省唯一的公立医院改革试点城市,为探讨镇江市在医保改革中取得的成效,文章对镇江市基本医保基金运行情况进行分析,选取三级、二级、一级医疗机构各一家,以2009～2011年为研究时间段,探索改革前后三种基本医保基金对医疗服务的补偿及控费现况.     

浅谈定点医疗机构控制医保费用的体会

医院要在保障医保患者医疗需求的前提下规范医疗行为,控制医保费用,合理用药,限制贵重药品、控制高值耗材的使用,强化考核,减轻医保患者的人均负担,保证医院正常经济运行.     

共享发展视域下基本医疗保险制度整合研究

基本医疗保险制度的"碎片化"构建和"先行先试"整合中形成的"再碎片化"悖论,严重制约医疗成果的共享。在全面建成小康社会的决胜阶段,必须用新的发展观统领医保制度的整合。共享发展体现公平正义,强调通过共建共担实现成果共享,不仅是医保整合的理念,也是其起点与归宿,更是实现手段。坚持共享发展,通过确立国民医保权利的主体地位、顶层设计整合型医保制度、重塑服务型政府医保整合的主导责任,以实现医保制度的全面整合,确保全体人民医保权利和机会的共享。同时,需要用共享发展统领整合型医保制度的实施以保障全体人民都能有尊严地共享医疗发展成果。     

医保结算绩效审计可行性研究

正医疗保险的偿付是医疗保险运行过程中最为关键的环节,结算方法直接影响医疗机构医疗服务的补偿、医疗保险费用的控制、医疗保险基金的风险承担能力。现阶段,各地医院限额收治医保病人、分解住院等现象日趋严重,突出体现了现行医保结算模式与高速增长的医疗费用之间的矛盾。在我国,医保基金审计日趋     

阳光用药监管平台合并驾照式计分管理对医保控费的成效分析

为分析和比较医院实施阳光用药监管平台合并驾照式管理对医保控费的成效,抽取2016年实施阳光用药监管平台合并驾照式管理前,和2017—2018年实施阳光用药监管平台合并驾照式管理后的处方,同时通过医院信息管理系统收集数据,比较实施前后药占比,抗菌药物费用、辅助用药费用、基本药物费用,次均费用,统筹支付比例情况。 结果显示,2016—2018年,住院患者药占比从40.94%逐步下降至33.63%,门诊患者药占比从36.14%下降至34.15%;药费中抗菌药物和辅助药品的费用不断下降,基本药物的费用比例不断上升;重点监控药品费用不断下降。次均费用呈逐年下降趋势,而统筹支付比例呈上升趋势。实施阳光用药监管平台合并驾照式管理能够提升用药合理性,降低药品费用,从而对医保费用进行有效控制。     

统筹城乡医疗保障制度的模式与思考——以太仓、成都为例

我国已经初步建立起覆盖全民的医疗保障体系,在制度层面上基本实现了"人人享有医保"的目标.但是现行医疗保障体系中也存在诸多问题,主要表现为群众医疗负担依然较重、医疗资源配置不尽合理、医保制度呈碎片化、管理体制不顺、制度设计存在缺陷等.针对这些问题,不少地区进行有益的探索和实践,并取得一定成效.太仓、成都的经验是:建立与当地经济与社会发展相适应的制度;积极的财政投入;医保管理统一化;打破城乡二元结构,缩小医疗待遇差距.     

美国医疗保险改革的经验与启示

自富兰克林·罗斯福提出"全民医保"议案到拜登重启"奥巴马医改",美国的医保改革已有近百年的历史.美国的医疗保险制度建设与改革同美国的医疗市场、利益集团以及政治组织形式都有密切的联系.百年美国医保改革是医疗进步、支付模式创新以及利益集团斗争妥协的综合结果,美国的医疗保险制度也是文明社会医保制度的重要模式之一.借鉴美国医保改革的经验,中国应当继续结合国情,推动科技与医疗模式的结合、绩效考核与支付方式的进步,构建符合中国特色的医疗保险制度.     

医保基金欺诈骗保现状及防范对策探析——以372份裁判文书为分析样本

医保基金关乎民生,欺诈骗保行为严重损害人民的切身利益。文章对“中国裁判文书网”2011—2021年372份医保基金欺诈骗保案件文书进行深入分析,基于真实可靠的案件内容,发现医保基金欺诈骗保行为具有主体多元化、手段复杂化、行为隐蔽化的典型特征。同时,基于犯罪预防理论和当前中国犯罪预防体系的基本框架,提出深化制度改革、构建监管系统、优化市场秩序、提高犯罪成本、健全法治和道德教育等防范对策,进而构建起全方位、多层次、全员参与的医保基金欺诈骗保行为预防体系,为我国医保基金安全使用和健康治理提供科学决策参考。     

医保支付方式改革与健康中国建设

医保支付方式改革的目的是通过改变医疗服务提供方的激励机制,促使其控制医疗成本和提高医疗质量,使医疗服务提供方的利益与人民群众的健康水平相一致。如何在控制医疗费用增长与提高医疗质量之间取得平衡是医保支付方式改革所要解决的关键问题。中国目前推行的按病种付费方式能够在控制医疗费用增长方面取得一定的效果,但仍需关注其对医疗服务可及性、医疗质量、医疗服务整合等方面的影响。中国医保支付方式改革要加强医疗质量保障体系建设,逐渐引入按医疗质量和绩效付费方式;同时扩大捆绑支付范围,促进形成整合型医疗服务体系,从而提升医疗体系的整体绩效,推动实现健康中国的目标。     

某三甲医院65岁以上医保患者就诊情况分析

随着老年人口的快速增长，关注老年人就医需求，解决老有所医问题成为越来越紧迫的社会课题。文章选择南京医科大学第一附属医院作为样本医院，基于医院视角对65岁以上医保患者的就医状况进行分析，包括病种人次、人均费用、费用支付比例等指标状况。根据研究结果，提出对策建议，以期医院、医保、医药联动形成合力，更好地推进老年医疗服务的建设和发展。