医保服务医师管理制度的实践与思考

正随着医疗保险制度实现对所有人群无缝隙覆盖,医疗保险制度的平稳运行也受到了高额医药费用的强烈冲击,医保基金不合理支出愈加明显。如何有效减少医疗机构医务人员的违规行为,维护基本医疗保险运行秩序,都江堰市人社局创新监管模式,把医保基金监管关口前移,将监管从医疗机构向医师延伸,促进医师在诊疗过程中自觉做到合理检查、合理用药、合理治疗,切实维护参保人员的合法权益,提高基金使用效率,确保基金安全运行。     

新都区建立医保基金社会监督体系

今年以来．成都市新都区医保局通过社会监督员、医保基金三级公示、网络监管等有效的医保基金社会监督体系,提高了定点机构服务质量,规范了医疗服务行为,维护了参保群众利益．基金安全得到有效保障。一是发挥医保基金社会监督员的作用。     

蒲江县坚持“严”字当头 提升医保基金监管实效

成都市蒲江县医保局把打击欺诈骗保作为重点工作,强化医保行业治理,着力在严监管、建机制、浓氛围、强水平方面下功夫,有力推进蒲江医保基金监管工作取得实效。打破传统单一监管模式,构建全方位监管新格局发挥政府监管主力作用,打造"链条式"全程监管。将基金监管工作关口前移,建立定期警示机制,每季度组织定点医药机构及医保工作人员开展2次典型案例警示教育,织密从业人员"不敢、不想、不能骗保"的思想防线。     

蒲江县医保局多举措构建基金监管新格局

为深入推进医保基金监管体系改革,巩固打击欺诈骗保的高压态势,推动医保工作持续向好发展,成都市蒲江县医保局采取多项举措,构建起丛金监管新格局。蒲江县医保局坚持党建引领基金监管工作,针对不断变化的基金监管形势,多次召开党组专题会议和党组扩大会议,集中研讨、部署基金监管工作,激发基金监管新活力。     

新形势下如何进一步加强医保基金的监督管理

随着我国全民医保制度的快速推进,保障水平不断提高,医疗保险基金面临的风险急剧增加,医保监管工作面临着诸多新的挑战.新形势下如何进一步加强医保基金的监管,更加成为关系到整个医保基金能否收支平衡、医疗保险制度能否健康运行的关健.     

如何改进完善医保基金监管机制

一、当前医保基金监管工作存在的矛盾和问题 在全民社保的大背景下,随着医保基金支付比例扩大和医疗保险待遇的不断提高,医保基金监管工作面临巨大压力,矛盾和问题主要有以下三个方面.     

实行医保医师制度的必要性

正随着医疗保险制度实现全覆盖,医疗保险基金的不合理支出亦愈加显现。医疗保险经办机构在不断加强定点医疗机构管理的同时,"研究逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管",实行医保医师制度,有效减少医务人员的违规行为,势在必行。当前医师管理存在的困境以成都市青羊区为例。青羊区社保局、医保局合署办公,现有医保工作人员24人,其中具有医疗专业技术的1人。全区属地化管理定点医疗机构121家,住院床位691张,执业医师2696     

邻水县加大监管力度用好医保基金

邻水县医保中心今年以来进一步完善内控制度．强化医保监管机制,确保医保基金安全有效运行。在人手少、工作量大的情况下,该中心紧抓巡查不放松．加大了对定点医院在院病人情况巡查力度．对发现的部分医院人院指征把握不严格．医疗服务价格超规定等级收费标准．以及挂床住院、虚计住院费用等现象,迅速进行严肃处理,予以通报批评,要求限期整改．并扣除违规支付的基金,从而保障医保基金安全运行。     

南溪紧绷"弦"筑牢医保基金安全防线

医保基金是人民的"救命钱".自2015年4月,城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗制度整合以来,宜宾市南溪区医保局始终紧绷医保基金安全这根弦,迅速将两方的监管力量合二为一,着力健全和完善各项监管制度,竭力筑牢基金安全防线.     

正视医改存在不足加快完善监管机制——医疗保险基金监管现状及思考

三年医改即将结束,作为医改主阵营——人社部门做了大量工作.几年来,我国医疗保险改革取得了显著成果,在参保覆盖面进一步扩大,保障水平显著提高的同时,医疗保险基金监管也面临着诸多矛盾和问题,亟待进一步探索和改进. 现状·问题 ——经办机构.全民医保的制度框架早已基本形成,但医保经办建设滞后却严重制约了基金监管,具体表现在:一是现有经办机构核定的人员编制已不适应监管服务的需要.二是医保内部机构设置不尽合理,管办未完全分离.随着医保待遇逐步提高,医保付费占医院收入比例的大幅增加,医保基金已成为医院的主要收入,医保基金监管必须适应新形势作出新的调整,大量的经办力量如果仍被拴在电脑前审单,而不深入现场稽核,终究解决不了医疗机构层出不穷的违规违约问题.三是医保经办综合素质不适应监管需要.突出表现在信息化管理水平不高、专业管理人员匮乏、服务质量有待改进、费用控制经验不足等方面.     

诊治医院弄虚作假

众所周知,定点医疗机构是医保支出的源头,要管理好用好医保基金,杜绝流失,就得从源头抓起,加强对定点医疗机构的监督管理。目前在个别定点医院存在着对参保患者小病大治,门诊费用按住院费用报销,人为提高费用报销数额,伪造住院证明、病历、处方等弄虚作假现象,造成了医保基金的流失,值得引起足够的注意。定点医疗机构作弊现象的滋生和蔓延,有其萌发的内在因素,也有生长的客观环境。一是医保管理经办部门有少数人为谋取个人好处搞权钱交易,或为小团体利益向医院伸手,导致原则放弃,监管虚设。二是对定点医院难以实施有效的适时监管,尤其是县级…     

纳溪区强化医保监管确保基金安全

泸州市纳溪区今年扎实开展“医疗保险监管年”活动．严厉打击、查处医保定点机构（药店）不严格遵守协议规定，弄虚作假。套（骗）取医保基金的违纪违规行为，进一步规范了对定点医疗机构（药店）的监督管理．确保了医保基金的安全和完整。该区加强组织领导．     

医疗保险个人账户基金监管工作亟待加强

正在基本医疗保险个人账户基金监管方面,尽管各级人社行政部门、社保经办机构采取了各种行之有效的措施,取得了一定的成效,但是个人账户违规使用情况仍屡有发生。为此,应引起高度重视,认真探索对基本医疗保险个人账户基金监管的方法。近年来,成都市青白江区人社部门在实施基本医疗保险基金监管中,严格"两定"管理,保障医保基金安全运行。     

浅谈医疗保险基金财务管理的难点及对策

医疗保险是一种现收现付式、消费性的社会保险,如何有效使用医疗保险基金和保障参保人的合理权益是医保经办机构的重要责任。本文针对目前医保基金收支管理中存在的问题进行剖析,并提出相关建议,希望能对加强医保基金管理提供帮助。     

基于平衡计分卡的社会医疗保险基金运行绩效评价

社会医疗基金是我国医保制度运行的资金保障,是社会保险基金的重要组成部分。对医保基金进行有效的运营管理,合理有效地利用医疗保险资金,关系到保险制度的可持续性,也关系到整个社会的稳定与发展。目前有很多学者对基金的运行绩效进行评价,主要集中在制度改革与管理方式的探索上,对其经济运行的定量研究比较不足,且涉及到运行问题时只是关注收入、支出、结余、使用效率的某个方面,从系统的角度进行全面评估的研究较少。本文以平衡计分卡为工具,从财务、客户、内部运行、学习与成长四个方面对医保基金运行的绩效进行全面评价,解决了医保管理评价指标研究只侧重于某一方面,缺乏系统性的问题。     

基于平衡计分卡的社会医疗保险基金运行绩效评价

社会医疗基金是我国医保制度运行的资金保障,是社会保险基金的重要组成部分.对医保基金进行有效的运营管理,合理有效地利用医疗保险资金,关系到保险制度的可持续性,也关系到整个社会的稳定与发展.目前有很多学者对基金的运行绩效进行评价,主要集中在制度改革与管理方式的探索上,对其经济运行的定量研究比较不足,且涉及到运行问题时只是关注收入、支出、结余、使用效率的某个方面,从系统的角度进行全面评估的研究较少.本文以平衡计分卡为工具,从财务、客户、内部运行、学习与成长四个方面对医保基金运行的绩效进行全面评价,解决了医保管理评价指标研究只侧重于某一方面,缺乏系统性的问题.     

利剑在行动 ——吉林省医疗工伤生育保险反欺诈交叉互检工作纪实

医保基金是人民群众的救命钱,直接关系参保人的切实利益与生命健康安全.然而,近年来医保领域欺诈骗取医保基金行为呈上升趋势,严重扰乱医疗保险管理秩序,造成医保基金的流失.吉林省社会医疗保险管理局始终把预防和打击医疗保险欺诈骗取行为列为工作重点,围绕"重在预防、统筹安排、长效推进"的工作主线,不断完善全省医疗保险医疗服务监管体系,巩固欺诈骗取行为预防机制.今年初,吉林省社会医疗保险管理局对反欺诈工作进行了总体部署,在全省范围内大力开展医疗工伤生育保险交叉互检"利剑行动",省、市、县三级联动全面拉开预防和打击欺诈骗取医保基金行为的序幕.     

医保水平步步高 百姓健康实惠易——甘孜州推进城镇基本医保工作显成效

2010年以来．甘孜州各级医疗保险经办机构以加快建设覆盖城乡居民基本医疗保险制度建设．推进全民医保为主线．在积极扩大医保覆盖面的同时．通过稳步提高基本医疗保险待遇水平、加强医保基金监管、稳步推进居民门诊统筹、全面开展医疗费用即时结算工作、提升经办管理服务水平等重点工作．让广大职工和居民进一步享受到了基本医疗保险带来的实惠．     

医保基金管理中不容忽视的几个问题

加强医疗保险基金管理,确保基金安全,维护参保人员的合法权益,促进社会和谐稳定是各级政府的历史使命,也是医疗保险财务工作者的重要职责。本文仅从医保财务稽核、预算、保值增值、数据链接等方面进行探讨。     

攀枝花 医保基金统收统支 提升市级统筹运行质量

正攀枝花市城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险分别于2007年10月和2009年1月实行市级统筹。为进一步确保基金安全运行和提高基金使用效率,2008年5月,以攀枝花市社会保险管理信息系统("金保工程")上线运行为契机,全市实行了"统收统支"的医保基金财务管理制度,2011年1月,建立了全市城镇医保基金"一套账一套表"的会计核算模式。几年的实践证明,"统收统支"制度和"一套账一套表"模式有效提升了市级统筹的运行质量,促进了全市城镇基本医疗保险工作的顺