实行医保医师制度的必要性

正随着医疗保险制度实现全覆盖,医疗保险基金的不合理支出亦愈加显现。医疗保险经办机构在不断加强定点医疗机构管理的同时,"研究逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管",实行医保医师制度,有效减少医务人员的违规行为,势在必行。当前医师管理存在的困境以成都市青羊区为例。青羊区社保局、医保局合署办公,现有医保工作人员24人,其中具有医疗专业技术的1人。全区属地化管理定点医疗机构121家,住院床位691张,执业医师2696     

安岳县医疗保险工作——政策配套 运行平稳 保障有力

安岳县医疗保险制度实施以来，取得了初期扩面、稳步完善的阶段性成果．医疗保险制度和配套措施逐步完善，多层次的医疗保险体系初具规模，定点医疗服务机构遍布全县城乡，医疗保险综合信息管理系统覆盖各定点医疗机构，困难群体医疗待遇得到有力的保障，医保管理机构建设初见成效，医疗保险基金运行平稳，收支基本平衡。     

创新监管模式源头防范风险——遂宁市不断优化医疗保险经办管理的探索

近年来,遂宁市医保局不断优化经办管理模式,强化对定点医疗机构服务行为监管,有效提升了医疗质量监督水平,为医疗保险制度的可持续发展夯实了基础. 建立医保医师管理制度,探索定点医疗机构精细化管理 定点医疗机构是实施医保服务的主要载体,而医师则是为参保人员提供医疗服务的直接主体,是掌握医保基金支出的"水龙头".201 1年,遂宁市将医师的医保服务处方权纳入定点医疗机构协议管理的重要内容,正式推出医保医师管理制度.一是实行医师医保服务资格准入,建立医保医师登记档案,并实行动态管理.二是医保医师均与医保局签订《服务承诺书》,明确岗位要求.三是建立医师医保服务信用档案,动态记录医师的服务行为.四是将医保医师管理工作写入定点服务协议,明确要求定点医疗机构积极配合,协助管理.     

新形势下如何进一步加强医保基金的监督管理

随着我国全民医保制度的快速推进,保障水平不断提高,医疗保险基金面临的风险急剧增加,医保监管工作面临着诸多新的挑战.新形势下如何进一步加强医保基金的监管,更加成为关系到整个医保基金能否收支平衡、医疗保险制度能否健康运行的关健.     

医疗保险制度运行分析

基本医疗保险制度的建立和完善涉及到医、患、保三者的利益调整和协调关系，加强医疗保险基金管理，合理使用医保基金是医疗保险制度平稳运行的要求。从医疗保险基金征缴扩面开始，到参保职工医疗保险基盘待遇的实现，基金的管理体现在各个环节，它涉及相关部门的改革和配合。由于医疗保险制度本身是现收现付方式．目前情况下，各地区域特征明显，普遍分散进行，互不调剂。医疗保险经办机构如何有效地控制和运用好医疗保险基金成为整个制度实施过程中涉及管理的核心问题。     

基于平衡计分卡的社会医疗保险基金运行绩效评价

社会医疗基金是我国医保制度运行的资金保障,是社会保险基金的重要组成部分。对医保基金进行有效的运营管理,合理有效地利用医疗保险资金,关系到保险制度的可持续性,也关系到整个社会的稳定与发展。目前有很多学者对基金的运行绩效进行评价,主要集中在制度改革与管理方式的探索上,对其经济运行的定量研究比较不足,且涉及到运行问题时只是关注收入、支出、结余、使用效率的某个方面,从系统的角度进行全面评估的研究较少。本文以平衡计分卡为工具,从财务、客户、内部运行、学习与成长四个方面对医保基金运行的绩效进行全面评价,解决了医保管理评价指标研究只侧重于某一方面,缺乏系统性的问题。     

基于平衡计分卡的社会医疗保险基金运行绩效评价

社会医疗基金是我国医保制度运行的资金保障,是社会保险基金的重要组成部分.对医保基金进行有效的运营管理,合理有效地利用医疗保险资金,关系到保险制度的可持续性,也关系到整个社会的稳定与发展.目前有很多学者对基金的运行绩效进行评价,主要集中在制度改革与管理方式的探索上,对其经济运行的定量研究比较不足,且涉及到运行问题时只是关注收入、支出、结余、使用效率的某个方面,从系统的角度进行全面评估的研究较少.本文以平衡计分卡为工具,从财务、客户、内部运行、学习与成长四个方面对医保基金运行的绩效进行全面评价,解决了医保管理评价指标研究只侧重于某一方面,缺乏系统性的问题.     

强化监管是关键

夹江县医疗保险中心从成立至今,始终坚持不懈地对定点医疗机构加强管理,发现问题及时纠正,规范了看病就医程序,维护了参保人员的权益,为医保基金平稳运行打下了坚实的基础。     

医疗保险个人账户基金监管工作亟待加强

正在基本医疗保险个人账户基金监管方面,尽管各级人社行政部门、社保经办机构采取了各种行之有效的措施,取得了一定的成效,但是个人账户违规使用情况仍屡有发生。为此,应引起高度重视,认真探索对基本医疗保险个人账户基金监管的方法。近年来,成都市青白江区人社部门在实施基本医疗保险基金监管中,严格"两定"管理,保障医保基金安全运行。     

积极探索有效管理措施

通江县基本医疗保险医疗费用实行“三审”结算办法，即医保科审核、中心卫生院医疗费乡镇劳动保障办公室初审、医保局审批拨付的操作流程，在很大程度上防止了医疗保险基金流失。但全县69家定点医疗机构、16家定点零售药店运行和管理仍然存在许多亟待解决的问题，加强医     

定点医疗机构分级管理与综合监管机制的探索

正随着医疗保险制度的深化完善,医疗保障水平的不断提高,对医保管理能力及医疗机构的服务水平也提出了更高的要求,如何对医疗机构实行科学有效的管理,维护基金安全,成为管理部门以及社会关注的重点和难点。医保管理现状及问题目前,成都市统筹区域医保管理部门对定点医疗机构采取的管理模式,一是准入管理。符合资质的医疗机构经申请、审查,被确定为医保定点医疗机构。二是服务协议管理。医保部门通过与定点医疗机构签订服务协议的形式对其进行管     

唱好医保管理的重头戏

巴中市实施城镇职工基本医疗保险制度以来，把强化定点医疗机构的管理作为重头戏来唱，认真制定考核管理办法，健全监督管理体制，完善审核管理制度，积极探索具有巴中特色的审核监管机制，提高了工作效率，提升了服务水平，确保了医保基金的安全有效运行。     

攀枝花 医保基金统收统支 提升市级统筹运行质量

正攀枝花市城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险分别于2007年10月和2009年1月实行市级统筹。为进一步确保基金安全运行和提高基金使用效率,2008年5月,以攀枝花市社会保险管理信息系统("金保工程")上线运行为契机,全市实行了"统收统支"的医保基金财务管理制度,2011年1月,建立了全市城镇医保基金"一套账一套表"的会计核算模式。几年的实践证明,"统收统支"制度和"一套账一套表"模式有效提升了市级统筹的运行质量,促进了全市城镇基本医疗保险工作的顺     

纳溪区强化医保监管确保基金安全

泸州市纳溪区今年扎实开展“医疗保险监管年”活动．严厉打击、查处医保定点机构（药店）不严格遵守协议规定，弄虚作假。套（骗）取医保基金的违纪违规行为，进一步规范了对定点医疗机构（药店）的监督管理．确保了医保基金的安全和完整。该区加强组织领导．     

在探索中创新 在创新中发展——巴中市巴州区医保事业稳步推进

自2001年基本医疗保险制度实施以来，巴中市巴州区医保局按照“分步实施、稳妥推进、逐步覆盖”的原则，在探索中创新，在创新中发展，使医疗保险工作呈现出起步稳、进展顺的良好态势。截止6月底，全区共有参保单位962家，参保职工28652人，定点医疗机构99家。定点零售药店44家。全区累计征收医疗保险基金4350万元，报销支付医疗费2760万元．其中个人帐户1110万元，统筹基金1650万元。统筹基金略有节余，运行平稳。     

我国基本医疗保险制度体系研究

我国基本医疗保险制度经过十多年的改革与发展,已确立了由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险三种制度组成的覆盖城乡居民的基本医疗保险体系。我国基本医疗保险遵循"保基本,广覆盖"的基本原则。但在医疗保险制度运行中,仍存在医疗保险保险人主体"虚化",保险法律关系模糊,医疗保险基金监督不到位产生的浪费、滥用和欺诈等违法违规行为及多元医保制度"差异化"问题。本文从重塑医疗保险制度体系框架的角度出发,提出了完善医疗保险制度体系、建立"智慧型监管"机制、统一医保制度管理的实践路径。     

借助社会力量 构筑监管体系——成都市温江区医保第三方监督制度的探索

正为进一步控制医疗费用不合理增长,规范医疗机构服务行为,促进医疗服务质量提高,成都市温江区医保局近年来进行了积极探索和实践,并创新性建立了以第三方监督制度为重点的定点医疗机构综合监管体系,逐步形成了"医、保、患"三方共管共治的局面,有效遏制了医疗费用的不合理增长,确保了医保基金运行安全,进一步助推了全区医疗保险事业的健康发展。医保监管难度日益增大温江区有综合性定点医疗机构32家,2012年每千人医疗卫生机构床位10.22张,远高于省市平均水平。在广大参保群众获得全面、便利的医疗保障和医疗服务的同时,医保     

医保基金会计核算基础弊

随着我国基本医疗保险制度的建立。如何加强基本医疗保险基金的会计核算和财务管理，保证基金安全高效运行，有必要引起高度重视。     

南溪紧绷"弦"筑牢医保基金安全防线

医保基金是人民的"救命钱".自2015年4月,城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗制度整合以来,宜宾市南溪区医保局始终紧绷医保基金安全这根弦,迅速将两方的监管力量合二为一,着力健全和完善各项监管制度,竭力筑牢基金安全防线.     

优质服务 管理创新 合力监督——强化医疗保险定点管理的三种意识

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。管理者与被管理者之间，其出发点各不相同。定点医疗机构和定点零售药店为了自身的经济利益．把医保基金作为主要的收入来源：劳动保障部门为了医保基金的安全．将定点医疗机构和定点零售药店作为堵塞基金流失的主要对象。双方既是合作伙伴。又是一对矛盾。因此．只有强化服务、创新、合力三种意识，健全与之相适应的管理办法，才能实现保障参保人员基本医疗需求、维护参保人员合法权益、确保医保基金安全“三赢”。[编者按]