全民医保下医院应如何控制医保费用

为了加强医院的医保管理,广东省佛山市第一人民医院的社会医疗保险管理工作,在医院领导的正确领导下,结合社会医疗保险发展、医疗质量管理的需要,以及节约成本,减少浪费,提高社会效益等医改发展的要求,从以下方面入手,力争将医院的医保亏损降到最低.     

浅谈医保费用支付谈判工作的要点

一、建设医保谈判平台 谈判需要平台,各谈判方要在这一平台上进行平等的谈判.谈判平台建设的首要条件是明确参与谈判的各方,否则谈判就无从着手. 从理论上讲,医保费用支付谈判应是医保经办机构与各定点医疗机构进行谈判,但“一对多”的谈判费时费力,而且不容易达成共识,甚至会引发矛盾.笔者认为,最好是医保经办机构与医院行业协会或医师协会谈判,但在现实中很难做到.因为有些地方没有医院行业协会或医师协会,有些地方即使有行业协会也是徒有虚名,并不能代表医院的利益诉求.     

医院在大病医疗保障中应起的的作用

目前中国已经基本建成覆盖人口最多的医疗保障体系,一般疾病住院对患者家庭的压力大大减轻,但是如有大病,往往会让一个家庭“因病致贫”。本文站在医院和医保管理角度,从具体的工作实践出发,结合九江市医保具体实际,对医院如何减轻大病患者负担做出简要探讨,并提出对策。     

上海医保改革:630万人的破冰实验

出台前：看病取药，疯狂两月 ２０００年１１月１２日上海中心血库空了。 尽管上海市政府作了充分的心理准备，尽管１１月的试点仅仅在仪电系统７万人中进行，１２月也只增加了 ３万人。但是一股看病取药的狂潮已淹没了上海所有的医院。 上海最大的瑞金医院，从２０００年１０月２３日医疗改革的消息在企业高层传出起，看病人数急升，到了１２月只能容下 ５０００人的门诊厅连续四天挤进了１万人，是平时的两倍，取药的队尾接着上楼看病的队尾，连两位导医小姐也被挤出了大厅，门诊医生用力嘶喊着分发医保说明书想疏散人群，无数的手向她伸…     

医院骗保为何屡禁不止?

病人本来不需要住院,见病人参加了医保,有利可图,就让其住院治疗,这种怪象被称为"挂床住院"。近日,因被发现有9名病人"挂床住院",长沙东雅医院被通报批评,并限期整改。基本医疗保险基金本是人民群众的"救命钱",然而记者调查发现,长沙为数不少的医院将其视为增收创收的"摇钱树",屡屡通过不法手段骗取医保金。     

中国医保DRG付费改革探索的三个阶段

疾病诊断相关分组(DRG)是西方“舶来品”,医保应用DRG工具进行付费,是迈向价值医疗和精细管理的重要举措。2019年是中国医保DRG改革元年,深入推进DRG付费改革需要认识到中国的实践探索已经经历了“初阶版的单病种付费——中阶版的病种分值付费——高阶版的DRG-PPS付费”三个阶段。DRG译为“疾病诊断相关分组”,是利用病例组合思想,推动医院进行绩效管理、质量评价的管理工具和方法,目前全世界约有40多个国家引进用于医保定价。     

2004—2008年门诊就诊人次相关因素分析

我院是一所一级甲等文明卫生院,全国爱婴医院,临海市消费者信得过单位,是医保和各项保险定点单位。笔者通过对我院2004-2008年门诊就诊人次构成分析和病人医疗质量需求进行调查,分析影门诊人次的相关因素,以便更好地提高医院的社会效益和经济效益,促进医院经营朝着续健康     

遏制医保套现要"堵"也要"疏"

不法分子勾结医生伪造病历,用居民社保卡开具处方购买药品,然后通过地下市场将药品卖出赚钱……据报道,深圳一伙不法分子长期从事"医保套现"活动,身影频繁出现在深圳多家公立三甲医院内,多名正规医院医生为其"保驾护航",伪造病历开药套现医保.(据2017年4月20日《北京青年报》)     

机关算尽,反倒竹篮打水一场空——张先生诉李先生房地产买卖合同纠纷案

案情回放2006年11月7日,张先生(台湾人,买受方)和李先生(上海人,出卖方)经上海某物业公司居间介绍达成三方《房地产买卖居间协议》(以下简称协议),约定以房价款1378.9万元(含车位价格)购买李先生位于上海某区某路×弄×号×室房屋及地下×层×号车位,为表示购买诚意,张先生在签订《房地产买卖居间协议》后向物业公司支付定     

医院造假套取医保金折射监管缺位

日前，有人爆料称湖北黄石市第二医院部分科室采取多人共用病历、虚开医嘱单等方式，弄虚作假套取医保金。在笔者查访过程中，该院承认确实存在造假，并称这种行为也是迫不得已，因为“这样做才能保证医院的合理收入”（2009年12月6日《楚天都市报》）。     

江苏扬中:医保瞄准“三类”人群 实现扩面工作新突破

2012年,江苏省扬中市医疗保险将重点做好"三类"人群的挖潜扩面工作,确保实现户籍人口覆盖率达99%以上。一是学龄前婴幼儿。由于0~3岁学龄前婴幼儿未上幼儿园,他们一直是医保覆盖的"盲区"。特别是新出生的婴儿,由于参保时间限制,当年不能缴费参加保险。2012年该市医保部门主动与医院沟通,及时了解生育信息,在家长自愿的原则下,打破参保时间限制,     

上海:上调多项民生待遇标准

近日,记者从上海市人社局获悉,4月1日起,上海城镇职工医保"封顶线"从7万元提高到28万元,工伤人员伤残津贴等3项工伤保险待遇标准也将上调。此外,大龄协保人员就业补贴政策的受益范围将扩大到所有协保人员。     

住院医师培训是一项远景投资

正国家出钱推动规范住院医师培训,是钱花在刀刃上,国家医保基金应该负担这笔费用。民众为什么都进城挤大医院看病?本质上是对目前基层医生素质极度不信任。基层医生得不到病人信任,工作量不饱和本身是很大的资源浪费。而上级医院的大夫本来应当着力于解决疑难病症,现在要应付大量普通病例,造成另一种资源浪费。这种状况也极不利于建立相对固定的医患关系,难以贯彻执行以预防为主的方针。     

完善医保基金监管,杜绝医疗骗保现象

医疗"骗保"现象层出不穷,是医保基金管理面临的一个突出难题,这说明目前我国医保事业在快速发展的同时也存在着大量舞弊和浪费,而如何提高医保基金运行效率,建立完善的医保基金监管体系是我们共同面临的新的挑战。本文通过借鉴国外监管经验和反舞弊理论,从基金内部治理结构、外部监管和审计等角度,对完善我国医保基金监管体系提出了几点建议。     

我愿当好“螺丝钉”

我最初接触医保是在2005年,那时父亲住院,医保基金给报销了一大半的医疗费,家里人都庆幸父亲参加了医保。没想到3年后,我竟然成了一名医保工作者,成为践行这一惠民政策的成员。2008年6月,刚从学校毕业的     

医保经办能力的“量”与“质”

本文通过归纳“全民医保”面临挑战和问题，剖析原因和对策，阐述“质量医保”的必要性和全面建设“质量医保”的原则路径等。     

社会基本医疗保险欺诈实施主体行为探析

社会基本医疗保险欺诈行为严重破坏了我国的社会保障管理秩序,浪费医疗保险资源,损害其他守法参保人的正当利益.医保欺诈行为按照实施主体可分为四类,从熟悉医保政策利用管理疏漏实施违法犯罪行为的医保机构经办人员到社会人员,犯罪主体较为分散.防范医保欺诈行为要从源头入手完善医疗保险制度,预防医保经办人员职务犯罪,辅之以技术手段,多管齐下才能有效遏制,避免社会基本医疗保险资源遭受损失.     

四川资中:以个人身份可参加职工医保

四川省内江市资中县近日决定,对以用人单位和个人身份参加职工医保的人员,统一按城镇职工医保统账结合政策参保缴费,建立医保个人账户。据悉,以上人员参保,个人账户金额根据年龄段按照上年度内江市社会平均工资的一定比例划入,标     

拯救生命母爱和医保携手

陈秦川,男,28岁,医保证号为06592644,灵活就业人员。患急性肾功能衰竭,肾移植。这是一份普通的医保案卷,可在这背后,却有着一个不同寻常的故事：一位年过半百的母亲,携手医保,奉献出自己的一个肾让儿子“重生”。     

依法推进城乡居民医保整合

2016年年初,国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,提出要推进城镇居民医保和新农合制度整合,逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度,实现在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、管理体制等方面的全面统一,推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效,促进全民医保体系持续健康发展。这标志着在全国范围内全面推进整合城乡居民医保的一场攻坚战已经正式打响！