定点医疗机构分级管理与综合监管机制的探索

正随着医疗保险制度的深化完善,医疗保障水平的不断提高,对医保管理能力及医疗机构的服务水平也提出了更高的要求,如何对医疗机构实行科学有效的管理,维护基金安全,成为管理部门以及社会关注的重点和难点。医保管理现状及问题目前,成都市统筹区域医保管理部门对定点医疗机构采取的管理模式,一是准入管理。符合资质的医疗机构经申请、审查,被确定为医保定点医疗机构。二是服务协议管理。医保部门通过与定点医疗机构签订服务协议的形式对其进行管     

泰兴:对定点医师推行积分淘汰制管理

为完善定点医疗机构的管理,规范医保执业医师的医疗行为,进一步促进医、保、患关系的诚信和谐。日前,江苏省泰兴市出台了《泰兴市基本医疗保险定点医疗机构医师管理暂行办法(试行)》,对医保执业医师的职责资格审批与备案、管理和奖惩等作出明确规定。自该市实行定点医师管理制度以来,通过医院申报、学习培训,考试合格后,全市1444名被聘请为定点医疗医师,实行"驾照式"积分淘汰制管理办法。《办法》规定:一是登记备案。为确保合理检查、合理治疗、合理用药,对医保定岗医师的职责从遵守协议、病历记载、首诊负责、诚实守信等方面进行了规范,并要求市社保经办机构对定点医疗机构中具备条件的执业医师进行培训考核,合格后发给《泰兴市基本医疗保险定点医疗机构定点医师证书》。同时,建立定点医师信息     

温江区医保管理服务再添新举措

今年以来．成都市温江区医保局再添新举措．强化管理服务．从源头上预防医疗资源的浪费和医保基金的流失,确保了基金运行的有效性和合理性。一是创新协议拟定方式,与定点医疗机构共同议定医保管理考核指标．进一步细化量化考核项目．确保考核指标的合理性和科学性。二是建立联席会议制度,每季度召开“两定”医保业务工作会,通报医保基金运行情况．及时解决医疗服务中存在的问题。     

大邑县建立医保医师诚信档案

大邑县人社局最近出台了《基本医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议管理办法》,将全县42家定点医疗机构1200余名执业医师全部信用入档。一是医保医师实行资格认定。定点医疗机构医师申请登记为医保医师,经县人社局初审合格后,统一参加医保政策法规及相关知识考试,合格者与县医保局签订《医保医师服务协议》。二是对医保医师的违规行为实行量化扣分     

医保“两定点”招标说了算

广元市为进一步加强医保监管工作．从2005年开始开展了通过“公开招标”确定市本级定点医疗机构和定点零售药店的探索。 公开招标．确定“两定点”资格 以往采用行政审批方式确定“两定点”资格．由于缺乏必要的制度约束和竞争退出机制，监管工作难以落到实处。     

实行医保医师制度的必要性

正随着医疗保险制度实现全覆盖,医疗保险基金的不合理支出亦愈加显现。医疗保险经办机构在不断加强定点医疗机构管理的同时,"研究逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管",实行医保医师制度,有效减少医务人员的违规行为,势在必行。当前医师管理存在的困境以成都市青羊区为例。青羊区社保局、医保局合署办公,现有医保工作人员24人,其中具有医疗专业技术的1人。全区属地化管理定点医疗机构121家,住院床位691张,执业医师2696     

创新监管模式源头防范风险——遂宁市不断优化医疗保险经办管理的探索

近年来,遂宁市医保局不断优化经办管理模式,强化对定点医疗机构服务行为监管,有效提升了医疗质量监督水平,为医疗保险制度的可持续发展夯实了基础. 建立医保医师管理制度,探索定点医疗机构精细化管理 定点医疗机构是实施医保服务的主要载体,而医师则是为参保人员提供医疗服务的直接主体,是掌握医保基金支出的"水龙头".201 1年,遂宁市将医师的医保服务处方权纳入定点医疗机构协议管理的重要内容,正式推出医保医师管理制度.一是实行医师医保服务资格准入,建立医保医师登记档案,并实行动态管理.二是医保医师均与医保局签订《服务承诺书》,明确岗位要求.三是建立医师医保服务信用档案,动态记录医师的服务行为.四是将医保医师管理工作写入定点服务协议,明确要求定点医疗机构积极配合,协助管理.     

巴蜀短波

成都统筹管理医保定点医疗机构;泸州表彰57户社保A级信用单位;绵阳“12213”工程推动创业促就业;达州推进民生工程见实效;甘孜州切实推进城镇居民医保工作;内江举办高校毕业生就业“双选会”……     

提升协议监管效能 确保制度稳健运行——遂宁市加强医保定点服务协议管理的作法与经验

基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议,是明确医保经办机构和定点医疗机构双方权利与义务,规范双方行为的具有法律约束力的文本,是处理双方关系尤其是考核定点医疗机构服务质量和结算医疗保险费用的重要依据。     

建章立制 完善监管——达州市医保定点管理的现状及对策

医保定点医疗机构和药店既是向参保人员提供基本医疗服务的消费的主体,又是直接控制医疗费的载体,还是具体与参保人员直接解释、沟通、落实医保政策的场所。因此,定点医疗机构和药店成为医疗保险管理体系中极其重要的组成部分,是直接关系到医保改革与控制基金支出的关键所在。现状截止去年10月,达州市取得定点资格的医疗机构260家,取得定点资格的零售药店158家,与医保经办机构医疗保险服务协议签订率分别为92.3%和93.7%。定点医疗机构兼顾了住院和门诊治疗、中医和西医、综合和专科医院、非营利和营利性医院及城区和乡镇医院相结合,基本上满…     

优质服务 管理创新 合力监督——强化医疗保险定点管理的三种意识

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。管理者与被管理者之间，其出发点各不相同。定点医疗机构和定点零售药店为了自身的经济利益．把医保基金作为主要的收入来源：劳动保障部门为了医保基金的安全．将定点医疗机构和定点零售药店作为堵塞基金流失的主要对象。双方既是合作伙伴。又是一对矛盾。因此．只有强化服务、创新、合力三种意识，健全与之相适应的管理办法，才能实现保障参保人员基本医疗需求、维护参保人员合法权益、确保医保基金安全“三赢”。[编者按]     

广元“约谈”医保定点民营医院投资人

近年来，广元市城区城镇医保定点的民营医疗机构逐年增多，目前已达21家。针对部分民营医疗机构所有权与经营权相分离，从而出现医保政策执行不到位、医保协议履行打折扣的问题，市人社局强化医保监管的有效性，实施疏堵结合的过程管理。     

巴蜀短波

甘孜实施“阳光”医保甘孜州医疗保险管理中心从2005年1月份开始在州本级各定点医疗机构实施“阳光”医保,主要采取对参保住院患者实行“基本医疗保险明白消费住院问卷调查”的方式,对定点医疗机构提供医疗服务情况实施监控。这一举措让参保患者积极主动参与到医保管理服务工作中,了解和掌握与自身利益息息相关的医保政策,并针对医保制度改革过程中的不足提出意见和建议,为不断完善政策和措施出谋献策;同时也督促了定点医疗机构的医务人员积极学习和准确掌握医疗保险政策,为严格按照医保政策规定提供优质高效的医疗服务打下基础。段向春自贡扶持政策向失地无业农民延伸为帮助失地无业农民尽快就业,自贡市从实际出发把对下岗失业人员的再就业扶持政策向失地无业农民延伸,为就业困难的失地无业农民发放《再就业优惠证》,用政策扶持的手段帮助他们实现就业。到2004年底,已向1237名失地无业农民发放了《再就业优惠证》。目前,领证人员中已经有630人实现了就业。颜爱劳南充推进就业服务“新三化”南充市就业系统按照“推进新三化,实行人本服务”的要求,更新思路,制定措施,促进就业再就业工作更上一层楼。全市就业系统围绕“新三化”组织开展了大学习、大讨论,增强服务意识,...     

积极探索有效管理措施

通江县基本医疗保险医疗费用实行“三审”结算办法，即医保科审核、中心卫生院医疗费乡镇劳动保障办公室初审、医保局审批拨付的操作流程，在很大程度上防止了医疗保险基金流失。但全县69家定点医疗机构、16家定点零售药店运行和管理仍然存在许多亟待解决的问题，加强医     

遂宁市医疗保险事业管理局——强化基金监管 源头防范风险

近年来,遂宁市医保局不断优化经办管理模式,强化对定点医疗机构服务行为监管,有效提升了医疗质量监督水平,为医保制度的可持续发展夯实了基础。一是建立医保医师管理制度,探索定点医疗机构精细化管理。实行医师医保服务资格准入,与医保局签订《医师医保服务承诺书》,并建立医师医保服务信用档案,实行动态管理。二是推行驻院代表制度,前置监管端口。通过定员驻扎,实现对定点医疗机构的"零时差"管理和"零距离"服务,强化对医药服务行为的监管。三是完善付费总额控制办法,激励定点医疗机构主动控费。科学合理地制定了总额结算办法,通过建立协商谈判机制、费用分担机制和     

长春市:抓好就业富民、医保工作让百姓得实惠

2月1日起,长春市人社局首批确定的40家定点医院将执行医保议价后诊疗项目的新收费标准,可使检查类收费平均下降23%。届时,所有长春市医保患者到这些定点医疗机构就医,将得到实惠。     

诊治医院弄虚作假

众所周知,定点医疗机构是医保支出的源头,要管理好用好医保基金,杜绝流失,就得从源头抓起,加强对定点医疗机构的监督管理。目前在个别定点医院存在着对参保患者小病大治,门诊费用按住院费用报销,人为提高费用报销数额,伪造住院证明、病历、处方等弄虚作假现象,造成了医保基金的流失,值得引起足够的注意。定点医疗机构作弊现象的滋生和蔓延,有其萌发的内在因素,也有生长的客观环境。一是医保管理经办部门有少数人为谋取个人好处搞权钱交易,或为小团体利益向医院伸手,导致原则放弃,监管虚设。二是对定点医院难以实施有效的适时监管,尤其是县级…     

青白江区医保总额控制管理的实践

成都市青白江区实施对医保定点医疗机构按项目付费住院实施总额控制政策以来，通过签订医保服务补充协议，开创了以住院指标协议化管理和“总控”管理为核心的医疗保险精细化管理模式，对限制医疗费用过快增长，控制不合理医疗费用和保证基金安全运行起到了一定效果。     

对定点医疗机构实施动态管理

宜宾市城镇职工基本医疗保险制度建立后。加强对定点医疗机构的动态管理，各级社保经办机构先后与不同等级、不同类型、不同特色的236家医疗机构签订了《定点医疗机构协议书》，设计各类基础资料10余种，为医保的运营建立了准确完整的载体，整理参保人员各类数据27万多人次、数百万条。经过两年多的动态管理实践，较好地满足了参保人员的基本医疗要求。     

长春市:抓好就业富民、医保工作让百姓得实惠

2月1日起,长春市人社局首批确定的40家定点医院将执行医保议价后诊疗项目的新收费标准,可使"检查"类收费平均下降23%.届时,所有长春市医保患者到这些定点医疗机构就医,将得到实惠.