对复合型结算方式下医疗保险住院费审核模式的思考

天津市城镇职工基本医疗保险住院医疗费审核结算工作自2001年城镇职工基本医疗保险启动运行至今,严格遵守医保政策和基金管理有关规定,有效保障了城镇职工住院就医和医保基金合理支付。医疗费审核即应用医疗和医保的专业知识对于住院费用明细所显示的诊疗项目进行分析,明确其合理、合法性,为费用结算提供依据,使统筹基金得到更有效的应用。随着医保事业和医疗卫生事业的发展,天津市城镇职工基本医疗保险住院医疗费结算由原来单一的项目付费结算方式逐步转化为总额预付、项目付费和按病种付费相结合的复合型结算方式。     

天津医保单病种结算稳步推进

天津市医疗保险制度已经运行了九年多。多年来,天津社保经办机构不断完善和探索住院医疗费结算模式,已由最初单一的项目付费模式发展为总额预付为主,项目付费和病种付费为辅的复合结算模式。2010年,按照国家医改的总体要求,天津市将病种付费作为     

付费总额控制 为控制医保费用过快增长求解

医疗保险费用结算方式改革一直是医疗保险制度改革中的难点和重点。如何使医保结算办法设计的更加合理,同时兼顾医、患、保各方的利益,并且做到设计科学、合理、易于操作,近几年来,相关部门和各级医保经办机构都进行了有益的实践和探索。从医保初期普遍实行的按项目付费,到近年来各地试行的按总额控制、按人头付费、按定额预付、按单病种付费、按病种病例分型付费等几种方式,各种结算办法的利弊众说纷纭。2012年12月,人社部、财政部、卫生部联合出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(以下简称《意见》),决定用两年左右     

加强基本医疗保险总额预付管理的探讨

合理的基本医疗保险支付方式一直是各地医保人不断探索的目标。从医疗保险实施初期的按项目付费、按单元付费、按病种付费到现在较为认同的按总额预付方式,对控制医疗保险基金支出起到了积极作用。一、基本医疗保险实施总额预付支付方式的积极影响(一)医疗费用快速上涨趋势将得到有效遏制医疗机构为避免承担费用风险,大多会在总额框架下改进医疗行为,医疗机构对费用意识的认知度也会有所提高,由既往的被动约     

解读病种付费结算管理与操作

按照国家关于"深化医疗保险支付制度的改革,建立多元化的医疗保险费用支付体系"的要求,2011年天津市启动了医疗保险及生育保险的住院医疗费按病种付     

改进门诊医疗费经办管理模式 控制医疗费快速增长

近几年来,随着医疗保险覆盖范围不断扩大,天津市基本医疗保险的参保人数已从2005年的324万人增长到了2011年的965万人。门诊统筹支出快速增长,2011年比联网结算前的2007年增长了5.7倍。分析历年门诊医疗费快速增长原因,在不同的历史阶段,经办部门都有针对性地采取了各种控费办法和措施,并在不同阶段取得了不     

医疗保险结算方式分析与探讨

加强医疗保险基金支出管理,有效使用医疗保险基金,确定科学合理的医疗费用结算模式,是医疗保险制度改革的重要内容。天津市城镇职工基本医疗保险制度自2001年11月启动至今,运行平稳,职工基本医疗得到有效保障。我们也一直在结算方式上进行探索和尝     

关于完善我市基本医疗保险制度若干意见

文件字号:津政发〔2010〕52号发文单位:天津市人民政府发文时间:2010年12月20日执行时间:2011年1月1日内容摘录:一、完善城乡居民基本医疗保险制度(一)完善城乡居民基本医疗保险住院医疗费报销制度。城乡居民发生的符合医疗保险规定范围的住院医疗费用,一级医院(社区卫生服务中心)报销比例在原标准的基础上增加10个百分     

天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定

文件字号:津人社局发〔2011〕27号发文时间:2011年4月15日执行时间:2011年1月1日内容摘录:第一章总则第一条为保障基本医疗保险参保人发生意外伤害后得到救治救助,降低家庭和社会意外伤     

医疗保险门(急)诊刷卡就医问答

一、哪些人可在门(急)诊医疗费联网结算的医院刷卡就医?答:参加天津市基本医疗保险、并按规定缴纳门(急)诊大额医疗保险费的用人单位的参保人员,即     

天津市门诊特殊病医疗费联网结算医院又增27家

据悉,天津市200家定点医院实现门诊特殊病医疗费联网结算后,参保人员很快适应了刷卡就医,体验到省去全额垫付的愉悦。为进一步方便患者就医,自2008年1月25日起,天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病联网结算医院又增加了27家,医院名单如下:     

抽样审核在医保门诊医疗费结算中的应用

目前,天津市城镇职工基本医疗保险参保人数已达到400多万人,城乡居民医疗保险参保人数近500万人。随着参保人数的增长,门诊大额医疗费结算人数急剧增加。虽然实现了门诊大额费用(以下简称门大)联网结算,简化了参保人员医疗费报销手续,规范了申报审核和结算手续,但由于医保审核人员     

关于安置在本市的军队退休干部医疗保险有关问题的通知

文件字号:津民发〔2010〕92号发文单位:天津市民政局天津市财政局天津市人力资源和社会保障局发文时间:2010年10月12日执行时间:2011年1月1日内容摘录:一、待遇标准安置在本市的军队退休干部比照本市国家机关退休公务员参加基本医疗保险和实行公务员医疗补助,享受同职级退休公务员的医疗待遇。二、资金筹集     

天津市人力资源和社会保障局负责人就实施基本医疗保险意外伤害附加保险制度答记者问

日前,天津市出台了《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》,从2011年1月1日开始,将实施惠及全民的基本医疗保险意外伤害附加保险制度。建立城     

承德市解决破产改制企业职工医疗保险问题的探索

一、基本情况伴随着企业改革的推进和社会保障体系的逐步完善,承德市的城镇职工医疗保障制度不断发展完善,特别是在解决破产改制企业职工的医疗保险问题上进行了大量探索工作。2001年1月前,承德市尚未建立城镇职工基本医疗保险制度,部分企业已经完成以国有资产和职工身份双退出为标志的国企改革,职工劳动关系已经解除并按当时规定领取了医疗补助;2001年1月至2004年2月,全市正式启动实施医疗保险制度,企事业单位职工的医疗保险问题得以解决,但由于对解决企业破产改制职工     

八面来风

政策时讯去年社保干了什么——胡晓义回顾2009年社保工作人力资源和社会保障部副部长胡晓义2月3日在武汉召开的全国社保局长会上表示:新农保试点启动实施,全面建立城镇职工基本养老保险省级统筹制度,养老和医疗保险转移接续办法陆续出台,基本医疗保险制度实现城乡全覆盖,     

西湖区创新医疗救助信息平台

江西省南昌市西湖区立足区情，大胆创新，依托城镇居民基本医疗保险信息系统，自主研发医疗救助信息平台，初步实现了医疗救助和城镇居民医保网上同步结算。从开通结算平台至6月底，80％的救助对象通过网上审批，切实提高了工作效率。     

社会扫描

全国唯一省级城镇居民基本医保试点在吉林省启动4月1日,全国唯一省级城镇居民基本医疗保险试点在吉林省启动。据了解,试点启动后,吉林省将调整统一城镇居民基本医疗保险政策,实施新试点方案,调整后新方案将覆盖城镇所有非从业居民,参保覆盖面达到80%以上;到2009年,将实现城镇居民基本医疗保险全覆盖。     

世界各国医疗保险支付方式之比较分析

医疗保险支付方式是决定我国新医改成功与否的关键因素,这在国家层面已造成共识。目前,世界各国也都在积极寻找既能合理控制医疗费用增长,又能激励医疗机构提高效率的支付方式,都希望通过改进医疗保险支付方式,把医疗费用控制在本国居民以及国家财力所能承受的范围之内。一、医疗保险支付方式的类型及比较目前,国际上通行的医疗保险支付方式主要包括以下五种:按服务项目付费制。该支付方     

医院分级管理 强化对医疗服务的监控

2011年5月20日,天津社保中心召开"定点服务机构分级管理试点工作动员启动大会",贯彻落实人社部《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》及《天津市2011年深化医药卫生体制改革工作要点》中"强化医疗保障