重拳出击,医保实时监控无盲区

天津市基本医疗保险制度运行已整整十载。十年来,医疗保险参保人群不断增加、覆盖不断扩大,制度运行总体稳定。虽然医保制度是一项深得民心的惠民政策,医保基金更是被群众视为"救命钱",但医疗保险制度走向成熟和完善绝不是一帆风顺的。随着全民医保的逐步普及和     

对复合型结算方式下医疗保险住院费审核模式的思考

天津市城镇职工基本医疗保险住院医疗费审核结算工作自2001年城镇职工基本医疗保险启动运行至今,严格遵守医保政策和基金管理有关规定,有效保障了城镇职工住院就医和医保基金合理支付。医疗费审核即应用医疗和医保的专业知识对于住院费用明细所显示的诊疗项目进行分析,明确其合理、合法性,为费用结算提供依据,使统筹基金得到更有效的应用。随着医保事业和医疗卫生事业的发展,天津市城镇职工基本医疗保险住院医疗费结算由原来单一的项目付费结算方式逐步转化为总额预付、项目付费和按病种付费相结合的复合型结算方式。     

对医疗保险费用审核方式的探索

随着我国医疗水平的不断提高,医疗费用不断增加,医疗保险基金支出呈不断增长趋势。针对部分医疗机构存在乱收费、大处方、大检查等情况,为了规范医院的医疗行为,保障参保人员利益,确保医保基金的安全和收支平衡,有必要进一步完善医保费用审核方式。一、现有审核方式的利弊我国现行医疗保险制度的建立起步较晚,各地目前多采用人工审核方式,审核流程和标准尚未统一,主要有以下方式:     

医保支付方式改革即将迈入“高铁”时代

国家新医改确定的宏伟目标之一,就是要通过不断扩大城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗保险的覆盖面,实现全民参保。在全民医保时代,如何把宝贵的医保基金使用好,优化和改革医保基金支付制度就成了关键所在。近期,国家发改委明确     

让医保基金结余应对人口老龄化

近年来，违规挪用医保基金的事件屡禁不止。有人认为，医保基金大量结余情况不正常，为地方和部门挪用制造机会。完善的医疗保险制度，关系到每一个人的生命健康，这一观点自然有其一定道理。然而，对于医保基金结余不能只看现状，还应当结合人口老龄化的发展趋势，才不至于做出错误的判断。     

加强基本医疗保险总额预付管理的探讨

合理的基本医疗保险支付方式一直是各地医保人不断探索的目标。从医疗保险实施初期的按项目付费、按单元付费、按病种付费到现在较为认同的按总额预付方式,对控制医疗保险基金支出起到了积极作用。一、基本医疗保险实施总额预付支付方式的积极影响(一)医疗费用快速上涨趋势将得到有效遏制医疗机构为避免承担费用风险,大多会在总额框架下改进医疗行为,医疗机构对费用意识的认知度也会有所提高,由既往的被动约     

医疗保险基金 不能成为“唐僧肉”

医疗保险领域的欺诈骗保行为,已经成为侵蚀医疗保险基金的一颗毒瘤,其对医疗保险制度稳定运行、促进新医改健康发展的危害性不容忽视。从医疗保险制度的发展过程来看,欺诈骗保行为一直伴随始终,医疗保险反欺诈斗争已经成为一个世界性难题。2010年7月,美国联邦政府破获一起有史以来最大的联邦医疗     

医疗保险结算方式分析与探讨

加强医疗保险基金支出管理,有效使用医疗保险基金,确定科学合理的医疗费用结算模式,是医疗保险制度改革的重要内容。天津市城镇职工基本医疗保险制度自2001年11月启动至今,运行平稳,职工基本医疗得到有效保障。我们也一直在结算方式上进行探索和尝     

控制医疗费增长 医保患三方共担责

目前,因医疗费用不断增长造成的"看病难、看病贵"问题已成为困扰老百姓挥之不去的烦恼,医保基金支出的急剧增加也引起各级政府的密切关注,对现行医疗保险改革的呼声也越来越高。本文将结合天     

如何控制天津市医保费用的不合理增长

控制医保费的不合理增长,是以维护人民群众切身利益,构建和谐社会为出发点和落脚点。本文以降低服务成本入手,对控费机制提出了切实可行的措施,对逐步缓解群众看病难、看病贵问题,通过实践必将起到积极的推动作用。一、天津市医疗保险运行现状天津市医疗保险至2013年整体参保人数已超过1000万人,覆盖了天津市9 5%以上人群,同时收支规模不断扩大。2 0 0 8年~2 0 1 3年,医保收入平均增速为2 2.6%,而支出平均增速却达到了30.4%,其中统筹基金从2011年开始进入当期收不抵支的阶     

当前医保经办机构对定点医疗机构管理的措施及影响

从1998年国务院开展医改试点至今,我国基本医疗保险制度改革已走过了十多个年头。对医保经办机构而言,随着医保覆盖面涵盖到社会绝大多数人群,医保基金规模日益庞大,其所承担的政府职能与社会责任亦更加重大,不仅关系到基本医疗保险     

天津市和平区启动共建医保诚信监督机制

为进一步规范天津市医疗保险运行秩序,保障参保人员的长远利益,天津市和平区召开了共建和平医保诚信监督机制启动仪式会议,在全市率先启动了共建医保诚信监督机制。     

浅谈在医疗保险结算中推行临床路径的益处

随着基本医疗保险覆盖面的不断扩大,参保人数的不断增加,医疗费用也连年攀升,医保基金日趋紧张。如何使用好老百姓的治病钱,提高医疗保险基金的使用效率,减少过度医疗服务,控制不合理的费用支出,保证参保人员的基本医疗,探索一条规范化和程序化的疾病诊治模式——临床路径,是大势所趋。所谓临床路径,是指针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式和治疗程序,以循证医学证据和指     

图片新闻

2008年1月1日,天津市城镇居民基本医疗保险正式启动。首位办理手续的成年参保患者是患有糖尿病的83岁的侯桂玲老人,她个人缴费120元,发生的符合规定的医疗费用,超过起付标准500元,医保基金报销50%,个人负担50%。首个办理城镇居民医疗保险住院资格确     

天津市城镇居民基本医疗保险——撑起的惠民伞

新的医保政策可解决了我们的大问题!这是一位城镇居民医疗保险参保病人家属在接受记者采访时发出的由衷感慨。2008年2月,记者陆续走访了一些享受城镇居民基本医疗保险的参保病人和他们的家属。从他们的身上,真真切切感受到了天津市城镇居民基本医疗保险制度实施以来,这项惠民政策给老百姓带来的春风般温暖和关怀!     

筑牢医保基金防护安全网

随着医疗保险事业的不断发展,保障范围逐步扩大,便捷高效的管理模式方便了医保患者就医,同时也为一些违规医院和个人提供了可乘之机,医院违规操作、患者冒名刷卡、医患串通骗保等严重扰乱了医疗卫生和医保运行秩序。为确保医保基金安全,维护参保人员的利益,天津社保北辰分中心不断深化职能,加大对医疗行为的指导监控职责,逐步形成了对定点医疗服务机构、医保服务医师和患者的监督管理机制,为医保基金安全筑起了一道安全网。     

天津医保患者实名就医加大审核和管理力度

为保障广大参保人员基本医疗保险权益,规范参保人员诊疗行为,维护医保基金安全,根据天津市人民政府办公厅转发市人社局、市发改委、市财政局、市卫生局《关于加强和规范本市基本医疗保险管理工作意见》的通知(津政办发     

套病“造假”高收费坑害患者骗“救命钱”——天津市医疗保险监督检查所开出成立后首张罚单

日前,天津市医疗保险监督检查所开出该所成立后的第一张罚单,对天津和平区某医保服务医师李某某,套病"造假"坑害参保患者,讹诈医保资金的行为进行处理,停止李某某医保服务医师资格,责令该院立即整改,退回违规基金。天津市医疗保险监督检查所     

偏瘫纳入医保门诊特殊病种管理的模式探讨

为减轻参保患者的个人负担,减少门诊挤住院现象的发生,各地医疗保险部门都将部分费用较高的门诊疾病或疾病的相关治疗项目纳入到医保基金的支付范围,这些门诊疾病和治疗项目被统称为门诊特殊疾病。天津市自2001年11月1日开始实施城镇职工基本医疗保险制度,先后将肾透析     

天津社会保险反欺诈联动工作开展纪实

2011年7月,天津市红桥区人民法院以诈骗罪判处骗取医保基金23.6万元的孙某有期徒刑6年,并处罚金4万元。同时,责令孙某退回骗取的医保基金。这是《社会保险法》正式实施后,天津市首例开庭审理判决的社保基金诈骗案,也是天津社保中心与公安部门联