遂宁市医疗保险事业管理局——强化基金监管 源头防范风险

近年来,遂宁市医保局不断优化经办管理模式,强化对定点医疗机构服务行为监管,有效提升了医疗质量监督水平,为医保制度的可持续发展夯实了基础。一是建立医保医师管理制度,探索定点医疗机构精细化管理。实行医师医保服务资格准入,与医保局签订《医师医保服务承诺书》,并建立医师医保服务信用档案,实行动态管理。二是推行驻院代表制度,前置监管端口。通过定员驻扎,实现对定点医疗机构的"零时差"管理和"零距离"服务,强化对医药服务行为的监管。三是完善付费总额控制办法,激励定点医疗机构主动控费。科学合理地制定了总额结算办法,通过建立协商谈判机制、费用分担机制和     

广元建立医保统筹总额预付制度

广元市医保费用实行即时结算后,从参保人员就医费用发生到医保经办机构费用拨付有一定周期。为减轻定点医疗机构垫付医保费用的资金压力,今年,广元市向年统筹总额在100万元以上的定点医疗机构,按统筹总额核定额1个月的标准预付统筹费用,其中2012年按分级管理办法被评为A级的,按2个月的标准预付。2013年市本级预付统筹费用1650万元。     

医保“两定点”招标说了算

广元市为进一步加强医保监管工作．从2005年开始开展了通过“公开招标”确定市本级定点医疗机构和定点零售药店的探索。 公开招标．确定“两定点”资格 以往采用行政审批方式确定“两定点”资格．由于缺乏必要的制度约束和竞争退出机制，监管工作难以落到实处。     

青白江区医保总额控制管理的实践

成都市青白江区实施对医保定点医疗机构按项目付费住院实施总额控制政策以来，通过签订医保服务补充协议，开创了以住院指标协议化管理和“总控”管理为核心的医疗保险精细化管理模式，对限制医疗费用过快增长，控制不合理医疗费用和保证基金安全运行起到了一定效果。     

淮北:探索“复合型”医疗保险付费方式成效显著

<正>近年来,安徽省淮北市不断加大城镇基本医疗保险付费方式改革力度,积极探索"总额预算、弹性结算、按病种付费"的复合型费用结算方式,为控制医药费用不合理增长和保障基金安全等发挥了重要作用。总额预付控制。通过总额控制,有效控制医院任意扩大服务项目、增加住院天数和病人数量,遏制医疗机构追求经济利益最大化的行为,促使医疗机构积极控制医疗消费。     

基本医疗保险定点医疗机构监督管理任重道远

将定点医疗机构的监督管理置于基本医疗保险管理的核心部位、中心环节来抓,能有效制止不规范医疗服务行为,确保参保人员享受基本医疗保险服务的权益。定点医疗机构问题突出需要对症下药定点医疗机构存在不规范医疗服务行为。部分医疗机构鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。同时,在医疗消费中,医疗服务的提供者处于相对垄断     

创新监管模式源头防范风险——遂宁市不断优化医疗保险经办管理的探索

近年来,遂宁市医保局不断优化经办管理模式,强化对定点医疗机构服务行为监管,有效提升了医疗质量监督水平,为医疗保险制度的可持续发展夯实了基础. 建立医保医师管理制度,探索定点医疗机构精细化管理 定点医疗机构是实施医保服务的主要载体,而医师则是为参保人员提供医疗服务的直接主体,是掌握医保基金支出的"水龙头".201 1年,遂宁市将医师的医保服务处方权纳入定点医疗机构协议管理的重要内容,正式推出医保医师管理制度.一是实行医师医保服务资格准入,建立医保医师登记档案,并实行动态管理.二是医保医师均与医保局签订《服务承诺书》,明确岗位要求.三是建立医师医保服务信用档案,动态记录医师的服务行为.四是将医保医师管理工作写入定点服务协议,明确要求定点医疗机构积极配合,协助管理.     

关于转发《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》的通知

川人社发[2012]65号现将《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》转发给你们,并提出如下贯彻意见,请一并遵照执行。一、实行付费总额控制是深化医疗保险付费方式改革、落实基金预算管理和加强医疗服务管理的重要举措,是今后一段时期推进基本医疗保险制度建设和完善的重点工作,各统筹地区要切实加强组织和领导,注重建立部门间的沟通协调机制,形成合力,确保付费总额控制工作倾利开展。二、开展付费总额控制、人头付费和病种付费工作,目的是促进医疗资源合理利用,提高基金使用效率。各统筹地区要重视建立激励约束机制,促进医疗机构主动控制成本,引导参保人员合理就医,同时,要防止     

实行医保医师制度的必要性

正随着医疗保险制度实现全覆盖,医疗保险基金的不合理支出亦愈加显现。医疗保险经办机构在不断加强定点医疗机构管理的同时,"研究逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管",实行医保医师制度,有效减少医务人员的违规行为,势在必行。当前医师管理存在的困境以成都市青羊区为例。青羊区社保局、医保局合署办公,现有医保工作人员24人,其中具有医疗专业技术的1人。全区属地化管理定点医疗机构121家,住院床位691张,执业医师2696     

借助社会力量 构筑监管体系——成都市温江区医保第三方监督制度的探索

正为进一步控制医疗费用不合理增长,规范医疗机构服务行为,促进医疗服务质量提高,成都市温江区医保局近年来进行了积极探索和实践,并创新性建立了以第三方监督制度为重点的定点医疗机构综合监管体系,逐步形成了"医、保、患"三方共管共治的局面,有效遏制了医疗费用的不合理增长,确保了医保基金运行安全,进一步助推了全区医疗保险事业的健康发展。医保监管难度日益增大温江区有综合性定点医疗机构32家,2012年每千人医疗卫生机构床位10.22张,远高于省市平均水平。在广大参保群众获得全面、便利的医疗保障和医疗服务的同时,医保     

“双控结算”挤掉医疗费水分——遂宁市医疗保险费用结算方式的探索

遂宁市市本级按照结算方式“三年三步走”的基本思路,即第一年采用单一的项目付费制,第二年实行指标控制下的项目付费制,第三年(2003年)大胆试行“总额控制、定量管理与项目付费相结合”的双控结算方式,经近两年的运行,取得初步成效。项目付费制难抑医疗费猛增势头遂宁市城镇职工基本医疗保险制度改革于2000年12月正式启动。改革之初,全市都采用项目付费方式。2002年,市本级在项目付费制的基础上增加了次均住院费、平均住院日、日均住院费、药品占总费用的比例、个人自付比例及大型检查的阳性率等控制指标,施行指标控制下的项目付费。但两种方式都不能有效控制医疗费用大幅上涨的势头,滥检查、滥用药、滥治疗、滥收费以及无病住院等现象屡禁不止,成为阻碍医保制度正常运行的顽疾。2002年与2001年同期相比,遂宁市在参保人数增长9%、年收统筹基金增长25%的情况下,参保人员住院人数增长了53%,医疗总费用增长了62%,统筹基金支付增长了57%,人均住院医疗费用增长6%,当年统筹基金告急。“双控结算”应运而生2003年,遂宁市市本级医保经办机构开始试行“总额控制、定量管理与项目付费相结合”的结算方式,即医保经办机构根据本年度预征统筹基金情况...     

诊治医院弄虚作假

众所周知,定点医疗机构是医保支出的源头,要管理好用好医保基金,杜绝流失,就得从源头抓起,加强对定点医疗机构的监督管理。目前在个别定点医院存在着对参保患者小病大治,门诊费用按住院费用报销,人为提高费用报销数额,伪造住院证明、病历、处方等弄虚作假现象,造成了医保基金的流失,值得引起足够的注意。定点医疗机构作弊现象的滋生和蔓延,有其萌发的内在因素,也有生长的客观环境。一是医保管理经办部门有少数人为谋取个人好处搞权钱交易,或为小团体利益向医院伸手,导致原则放弃,监管虚设。二是对定点医院难以实施有效的适时监管,尤其是县级…     

淮南市推行医保复合式付费新模式

<正>近日,《淮南市城镇基本医疗保险付费方式改革暂行办法》经安徽省准南市政府第16次常务会议审议通过,于2013年12月1日起实施。此办法主要改变了过去十几年来医保一直按项目付费的单一支付模式,建立了医保付费总额控制、预算管理、按病种付费等制度。规定将总额控制、预算管理、奖励分担、单病种结算、     

泰兴:对定点医师推行积分淘汰制管理

为完善定点医疗机构的管理,规范医保执业医师的医疗行为,进一步促进医、保、患关系的诚信和谐。日前,江苏省泰兴市出台了《泰兴市基本医疗保险定点医疗机构医师管理暂行办法(试行)》,对医保执业医师的职责资格审批与备案、管理和奖惩等作出明确规定。自该市实行定点医师管理制度以来,通过医院申报、学习培训,考试合格后,全市1444名被聘请为定点医疗医师,实行"驾照式"积分淘汰制管理办法。《办法》规定:一是登记备案。为确保合理检查、合理治疗、合理用药,对医保定岗医师的职责从遵守协议、病历记载、首诊负责、诚实守信等方面进行了规范,并要求市社保经办机构对定点医疗机构中具备条件的执业医师进行培训考核,合格后发给《泰兴市基本医疗保险定点医疗机构定点医师证书》。同时,建立定点医师信息     

多管齐下推进“三大保险”市级统筹

正2013年,苍溪县医保局以巩固参保覆盖率,稳步提高待遇水平,强化"两定点"管理,提高社会化管理水平,加强经办机构内部监管等工作为重点,努力推进"三大保险"市级统筹持续健康发展,积极组织开展"创先争优"和"四项创建活动",提高服务能力,认真扎实地开展各项工作,取得较好成绩。覆盖面广创新医疗付费方式改革全县参加城镇职工基本医疗保险的单位达542家,参保人员共计48095人,各项均顺利完成了目标任务。     

定点医疗机构分级管理与综合监管机制的探索

正随着医疗保险制度的深化完善,医疗保障水平的不断提高,对医保管理能力及医疗机构的服务水平也提出了更高的要求,如何对医疗机构实行科学有效的管理,维护基金安全,成为管理部门以及社会关注的重点和难点。医保管理现状及问题目前,成都市统筹区域医保管理部门对定点医疗机构采取的管理模式,一是准入管理。符合资质的医疗机构经申请、审查,被确定为医保定点医疗机构。二是服务协议管理。医保部门通过与定点医疗机构签订服务协议的形式对其进行管     

关于公布第七批省级机关事业单位医疗保险定点医疗机构名单的通知

川劳社函[2007]618号省级有关部门,各有关单位:根据四川省劳动厅、四川省卫生厅、四川省中医管理局《关于印发<四川省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法)的通知》(川劳发[2000]4号)有关规定,经审查,同意成都市老年病医院等22家医疗机构为省级机关事业单位基本医疗保险定点医疗机构(第七批),现予以公布。     

探索建立多元化医保付费机制北大核心

建立医疗保险付费新机制已成为解决"看病难、看病贵"问题、缓解"因病致贫、因病返贫"现象的关键所在,最优的医疗保险付费方式,是通过影响医疗机构的服务行为,激励医疗机构自发性地提供高性价比的医疗服务,从而既保障患者的利益,又节约医疗资源,实现社会福利的最大化。为了寻求控制医疗费用和保证医疗服务质量之间的平衡点,建议选择"预付制"与"后付制"相结合,建立适应各种就医形式和费用调控的多元化的医保付费机制。     

未雨绸缪 提前谋划——省医研会举办医疗保险付费方式改革培训班

为深入贯彻落实党和国家关于深化医药卫生体制改革的要求,加强我省医保定点医疗机构服务管理,提高医保经办管理水平．省医疗保险研究会会同四川省医学科学院．四川省人民医院最近在成都举办了医疗保险付费方式改革培训班。各市、州、县人力资源和社会保障局及医疗保险经办机构、各级定点医院的相关负责人和工作骨干共300余人参加了培训。     

广元“约谈”医保定点民营医院投资人

近年来，广元市城区城镇医保定点的民营医疗机构逐年增多，目前已达21家。针对部分民营医疗机构所有权与经营权相分离，从而出现医保政策执行不到位、医保协议履行打折扣的问题，市人社局强化医保监管的有效性，实施疏堵结合的过程管理。