城乡医疗保险制度整合发展:现状、问题与展望

我国医保制度正在从"三险分立"发展到城乡居民医保制度整合,而建立统一的城乡医保制度是使参保人、医疗机构与医保经办机构三方受益的重要举措。不过,从已有实践来看仍存在整体进展不快、管理体制问题没有解决、分档缴费未体现真正公平、居民医疗保险与职工医疗保险之间缺乏衔接机制等问题。为此,整合城乡居民医疗保险制度还需要解决以下几个问题:从"一体多元"到全统一,进一步提升公平性;加强农村地区医疗资源配置,缩小城乡医疗服务差距;合理设置不同制度之间的转化机制,给参保居民更大的选择权;明确管理体制,提高管理效能;完善确定筹资机制,确保制度可持续。     

农民工基本医疗保险异地转接的基金风险控制

农民工基本医疗保险异地转接的难点在于医保基金的风险控制。对于转出地而言,农民工基本医疗保险异地转接不仅减少了医保基金,而且破坏了基于自然人口结构的"大数法则";对于转入地而言,由于农民工之前工作时累积了疾病,在转入地就医将导致迁入地医保基金出险。对此,医保关系转出地应加大农民工医疗保险扩面和基金征缴力度,提高医疗保险统筹层次,控制医疗费用支出不合理增长;医保关系转入地则应建立健全医疗保险基金总额预算制度,鼓励商业保险参与农民工医疗保险,建立医保基金的风险预警制度。同时,应做好制度顶层设计,由中央政府建立农民工医疗保险异地转接中央调剂金、农民工医疗保险关系转移资金结算机构,以及转出地和转入地之间的农民工就医费用共担机制。     

医疗保险统筹基金结算办法设计构想

医疗保险费用结算办法是医疗保险管理体系中最重要的基础性、关键性管理办法,在很大程度上决定医疗保险能否顺畅运行,甚至可以决定医疗保险的成败。迄今为止，这个问题是全世界医疗保险经办机构和从业者难以破解的最大困惑。笔者在此就我国现行医疗保险制度的具体情况，综合一些地区医保结算办法的特点，结合自己多年的医保工作实践，     

居民医保对居民健康及医疗负担的影响——来自门特病患者医疗支出的证据

居民基本医疗保险制度作为我国基本医疗保障体系的重要组成部分,政府为其发展提供了大量的财政支持。因此,居民医保是否切实改善了居民的健康状况并减轻其医疗负担需要着重探讨。以政府向居民医保支付的财政补贴作为切入点,随着国家对居民医保补贴的增加,门特病患者的并发症数量显著减少,居民自付医疗费用和实际自付比例却逐渐增加。这说明在此过程中虽然居民的健康状况有所改善,但医疗负担并未减轻。通过进一步分析居民对医疗服务的利用情况可知,该结果可能与诊疗过程中居民为享受更高水平的医保报销待遇而发生转移住院的行为有关。因此,完善居民医保制度时须着重调节筹资比例,使其与居民自付医疗费用比例下降相适配。     

“管理式医疗”机制:美国经验与我国借鉴

美国的“管理式医疗”机制在全球医疗保障领域独树一帜.“管理式医疗”的实质,在于医保机构从游离于医患关系之外的被动赔付者转变为介入医患关系的“第三方”,通过一体化医疗服务网络、预付费制度、医疗服务管理、健康管理等契约安排或管理手段,克服医患关系中的市场失灵,解决医疗费用和质量问题.要破解医疗体制改革的困局,从根本上缓解“看病贵、看病难”问题,我国需要在明确医保部门、卫生部门和医疗机构的分工定位,加强人才、软件、硬件三个方面的基础设施建设的基础上,借鉴“管理式医疗”的先进经验,完善医疗保障运行机制.     

城镇居民医疗保险制度科学化的思考

建立城镇居民基本医疗保险制度,是我国在建立城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之后又一重大举措,主要解决城镇非从业人员,特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题。目前该制度已在全国普遍建立,在保障城镇居民基本医疗权益的同时,推进了社会经济协调发展。但是城镇居民＂看病难、看病贵＂的问题仍然十分突出,进一步完善城镇基本医疗保险制度已成为当务之急。文章对城镇居民医保制度的缺陷进行了分析,并就如何提高城镇居民医保制度的科学化水平提出相应的对策。     

医疗保险费用控制政策体系及评价

目前我国医疗保险制度中,针对医疗服务供需双方的费用控制政策体系已经形成,控制重点以供方为主,兼顾需方。在针对需方的医疗保险费用控制政策中,存在个人负担沉重、公平与效率的矛盾、调节机制不明显、预防保健机制缺乏、监督处罚力度不足等问题;针对供方的医疗保险费用控制政策,则存在医疗保险费用结算管理办法不完善、定点医疗机构之间竞争不充分以及针对供方的监督处罚力度不足等问题。针对需方应当完善费用分担机制和加大激励和处罚力度;针对供方,应当形成医疗保险指标管理体系,建立医疗保险机构与医疗服务供方的谈判机制,探索多元化、复合式的支付方式,以科学的考核评价机制促使供方有序竞争,创新监督方式,提高监督效果等。     

基本医疗保险下自付费用公平性研究

基本医疗保险的实施降低了患者医疗费用负担,确保了基本医疗服务的公平性。为了确保医疗保险的可持续性并控制医疗资源的浪费,需要在兼顾医疗公平与效率的同时对医疗保险费用的供需两端进行管控,这是合理的举措。在供给端,推行医疗保险费用总额预付制虽然争议不断,但被认为是较为可行的方案;而在需求端,实行医保与患者分担付费模式与分级诊疗等则备受争议。而根据患者经济能力的差异实行区别对待与对相同的医疗需求提供相同的基本医疗服务之间存在公平医疗照顾理念的冲突。为了应对这一问题,建立自付费用等监测体系有助于检视基本医疗保险自付费用体系的公平性,成为调整保险给付标准的考量因素之一。此外,政府强化公立医院的公益性和增加保险人分担费用比例等举措,有助于确保患者获得公平的基本医疗服务。     

我国医疗保险领域逆向选择的成因及对策

逆向选择对我国医保覆盖面的扩大和基金运营状况产生了严重的负面影响。逆向选择的成因包括医保制度缺乏法律的强制性约束,医保制度之间衔接困难,医保缴费及政府补贴机制有失公平,医保制度之间存在待遇差别。规避医疗保险领域的逆向选择,应加强相关立法建设,促进医保制度间的筹资与待遇公平,积极发展商业健康保险。     

制度、信息与医疗费用规制

医疗费用上涨和医疗保险制度不完善二者之间有极强的相关性。从公费医疗到医疗保险,中国的卫生制度虽然期待走向一个完善的过程,但仍无法解决医疗费用控制上不理想的问题。新制度经济学中的“路径依赖”理论,人的机会主义、有限理性等假设为我们提供了分析问题的框架。同时,医疗费用上涨背后反映出来的又是医疗保险本身的特性——信息不对称的问题。由此,应把制度完善和信息公开作为卫生体制改革的后续政策。