合理控制住院费用是节约工伤基金的有效途径

正既保障工伤职工的合法权益,又有效控制工伤保险费用的不合理支付和不正常增长,是工伤保险经办管理的重要课题。本文通过宜宾市南溪区2013年工伤职工住院周期和住院费用的情况分析,对合理控制住院费用,科学管理工伤保险基金进行探讨。工伤住院费用调查2013年,宜宾市南溪区工伤保险参保单位449个,参保人员1.63万人,征收基金371万元。当年享受工伤医疗待遇110人次,发生工伤医疗费138.3万元,占基金总支出的47%;工伤医疗费用中,住院医疗费127万余元,占91.9%。     

透视工伤保险领域的骗保欺诈

工伤保险工作涉及参保缴费、工伤认定、劳动能力鉴定、工伤医疗及辅助器具配置、待遇审核支付等环节；涉及劳动保障行政部门、劳动能力鉴定委员会及力、事机构、工伤保险经办机构（社保机构）、用人单位、工伤职工及其供养亲属，工伤保险定点医疗（康复）机构、辅助器具配置机构、职业病诊断机构、劳动能力鉴定定点医检机构等。由于环节多、涉及单位和人员多．在每一个环节工伤保险骗保都有可能发生。工伤保险基金是参保单位缴纳的工伤保险费，用来保障工伤人员治疗和对工伤人员及供养亲属的经济补偿。近年来发生的工伤保险领域骗保欺诈如同管涌．造成工伤保险基金流失，也暴露出工伤保险管理中的薄弱环节。因此，针对工伤保险领域种种骗保欺诈行为。加强工伤保险工作各个环节的管理，加大工伤保险领域反欺诈力度．确保工伤保险基金安全完整尤为重要。[第一段]     

工伤医疗费用上涨趋势应遏制

《工伤保险条例》实施几年来．由于受到种种因素的干扰和影响．出现了工伤医疗费用开支激增．工伤保险基金和企业负担逐步增加等不可忽视的现象。特别是在目前医疗体制环境中．不能较好地扼制工伤医疗费用的过快增长势头．将会导致企业的负担加重或工伤保险基金的入不敷出．影响工伤保险制度的顺利推进和逐步完善。因此，如何遏制工伤保险医疗费开支过快增长势头．有必要引发我们的思考和提出建议。     

第三人引起的工伤保险基金先行支付制度的立法完善

《社会保险法》第四十二条规定:"由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。"该规定设置"第三人不支付或者无法确定第三人"为先行支付的条件,将先行支付与追偿的范围限制为"医疗费用",对于其他待遇支付与追偿没有提及。建议立法统一工伤保险基金支付范围,明确不同情形下工伤保险与民事赔偿责任的承担。     

常德:市属改制企业工伤职工旧伤复发门诊政策调整

<正>湖南省常德市从2013年12月1日起对市属改制企业工伤职工旧伤复发门诊医疗管理办法进行调整。调整后将取消"双限"(限量、限额),实行首诊医疗制度和门诊医疗诊前审核机制,确保工伤保险基金用在最需要的工伤职工身上。调整涉及的门诊医疗管理对象包括:市属改制企业退休工伤人员、置换身份工伤人员、按常政办〔2004〕38号文件规定改发伤残抚恤金人员,以及原广福桥煤矿已纳入市工伤保险统筹管理的工伤人员。     

谈社会保险基金先行支付制度及其适用

<正>近日,胡南省益阳市工伤保险经办机构收到一份《工伤保险基金先行支付申请》,事由为申请人因工遭受交通事故,已被认定工伤,产生医疗费用、伙食补助费等一系列工伤费用共计约10万元。该用人单位为一合伙企业,自成立之初,未曾在当地工伤保险经办机构缴纳工伤保险费用。职工提起仲裁后,申请法院执行该仲     

职工遭受第三人侵权伤害, 工伤保险基金可否实施"先行支付"

案例评析:《社会保险法》《工伤保险条例》,以及人社部第15号令《社会保险基金先行支付暂行办法》和川人社发[2015]22号等,对工伤保险基金"先行支付"问题作了明确规定,其主要立法精神包括:一是职工遭到工伤事故伤害,应当得到及时的救治,享受相关的工伤保险待遇;二是因第三人(含无法确定第三人)或用人单位原因,致使工伤人员不能得到医疗救治和享受工伤保险待遇时,社会保险经办机构应当按照工伤保险基金先行支付的原则、条件、程序等规定予以处置;三是工伤保险基金实施"先行支付"后,社会保险经办机构可依法追偿先行支付的工伤职工相关待遇费用,以保证工伤保险基金安全.     

工伤保险基金不予支付的医疗费用应由谁承担

正咨询台:我是某建筑企业的员工,今年3月在工作中不慎从高处摔下受伤,企业及时把我送到医院治疗,住院治疗期间共花费医疗费用近3万元。我受伤的性质被认定为工伤,经劳动能力鉴定为9级伤残。8月,单位为我到社保经办机构报销医疗费用,工伤保险基金仅支付我工伤保险待遇2.4万多元,剩余费用被审定为属工伤保险目录范围外的药品和诊疗项目所产生的费用,工伤保险基金     

对《工伤保险条例》第三十六条的理解

<正>《工伤保险条例》(简称《条例》)第三十六条除了明确五级、六级伤残职工由工伤保险基金支付一次性伤残补助金外,另外指出了三条路径供工伤职工和用人单位选择:一是保留与用人单位的劳动关系,由用人单位安排适当工作;二是难以安排工作的,由用人单位按月发给伤残津贴;三是经工伤职工本人提出,该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系,由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位支付一次性伤残就业补助金。     

工伤保险容易陷入的“误区”

工伤保险是社会保险制度的重要组成部分,是国家通过社会统筹,建立工伤保险基金,对工伤职工因在生产、工作中遭受事故伤害和罹患职业病提供医疗救治、生活保障、经济补偿和职业康复等帮助的一种社会保障制度。但关于工伤保险很多人还存在一些“知识误区”。     

政策问答7则

特别提示:《工伤保险条例》第十二条规定:工伤保险基金存入社会保障基金财政专户,用于本条例规定的工伤保险待遇,劳动能力鉴定,工伤预防的宣传、培训等费用     

如何规避工伤保险基金赤字风险

修改后的《工伤保险条例》和全国人大常委会通过的《社会保险法》分别从今年1月1日和7月1日起施行。两部法律法规增加了工伤待遇支付范围，提高了工伤待遇支付标准．并规定了工伤保险待遇先行支付及追偿．体现了党和政府以人为本、关爱民生的宗旨。但工伤待遇支付标准的提高，给工伤保险基金的平衡运行也带来了一些困难和矛盾。大幅度增加待遇支付而没有相应提高参保缴费费率标准．先行垫付带来的当期基金支付压力．以及追偿难造成的基金坏账风险，将加剧工伤保险基金的运行难度．可能导致统筹基金出现入不敷出的局面。在贯彻落实《工伤保险条例》和《社会保险法》过程中，如何解决这些问题和矛盾．应引起高度重视。     

加强农民工社会服务管理的思考

医疗保险和工伤保险的捆绑征收。为改变工伤保险近年来参保人员增长缓慢的局面，从今年3为起．成都市就加强和规范工伤保险征缴工作作出规定：应当参加工伤保险的缴费单位，基本医疗保险关系在市或区（市）县的，在缴纳基本医疗保险费的同时，一并缴纳工伤保险费；缴费单位按月预先将应缴纳的工伤保险费足额存人本单位开设的基本医疗保险缴费帐户．社会保险经办机构通过该帐户按月征收工伤保险费。几个月来，工伤保险基金征集率已南2月底的74％提高到9月底的96％。     

治职工道路交通事故处理顽症保工伤保险基金安全

<正>《工伤保险条例》颁布以来,职工上下班途中和工作期间交通事故伤害成为认定工伤的主要情形之一,约占全国工伤认定总量的十分之一,由此支去的工伤保险基金每年近30亿。如何减少职工道路交通事故伤害处理对工伤保险基金的影响,是摆在各级人力资源社会保障部门面前的一项重要课题。     

我们身边的劳动保障(9) 分散风险均衡负担——工伤和生育保险

工伤保险制度是我国社会保险制度中最先建立的保险制度之一。工伤险是国家为了保障劳动者在工作中遭受事故伤害和患职业病后获得医救治、经济补偿和职业康复的权利,分散工伤风险,促进工伤预防的一种会保障手段。在社会保险的险种中,工伤保险制度实行无责任赔付的原,也就是说,不论因为是谁的责任,员工发生工伤,都应由雇主(用人单)缴费的工伤保险给予赔付,员工不缴费。工伤保险要与工伤预防、职业防治、职业康复相结合,由国家统一制定工伤和职业病致残程度鉴定标。工伤保险实行社会统筹,设立工伤保险基金,对工伤职工提供经济补偿实行社会化管…     

对新修订《工伤保险条例》的理解与适用

《工伤保险条例》的修订,扩大了原条例的适用范围,调整了工伤认定范围,简化了工伤认定、鉴定和争议处理程序,提高了一次性工亡补助金等标准,加大了对未参保工伤职工的权益保障,增加了工伤保险基金的支出项目。     

工伤预防的现状分析与对策研究

随着工伤保险制度在全国覆盖面的扩大,生产过程中的人身伤害事故对工伤保险基金的压力日益显现。与此同时,工伤预防在整个工伤保险制度体系的作用也愈益凸显。理论和现实都表明,工伤预防,是工伤保险制度体系的一个重要环节,如何发挥工伤保险对工伤事故的预防作用,对工伤保险制度的健康运行,对发挥工伤保险社会安全网、稳定器的作用,都有着重要意义。本文在借鉴国内外工伤预防机制运行情况以及分析的基础上,提出了相应的看法。     

为劳动者撑起“保护伞”——《四川省工伤保险条例》9月1日起正式实施

在全国范围内,首次将建设项目参加工伤保险写入地方性法规;首次将工伤职工急诊、抢救的医疗费用全部纳入工伤保险基金支付范围……2020年9月1日,创下全国两个首次的《四川省工伤保险条例》(以下简称《条例》)正式实施,这也是四川省首部工伤保险条例。《条例》全面贯彻落实《社会保险法》《职业病防治法》和国务院《工伤保险条例》,并结合四川省实际进行制度创新,为劳动者撑起"保护伞"。     

商榷:超出工伤保险报销范围的医疗费由谁承担

《工伤保险条例》第三十条规定:"职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、     

工伤保险基金不予支付的医疗费用该由谁买单

<正>案情简介1997年,吕某学校毕业后就职某卫生院,从事医务工作,卫生院按规定为其缴纳了各种社会保险。2011年8月,吕某下班途中驾驶摩托车发生不负事故责任的交通事故,对方逃逸。吕某共花去医疗费用27215元。2011年10月,吕某被认定为工伤;2011年12月,鉴定为九级伤残。2012年5月,吕某提出辞职后离开卫生院。工伤保险基金及单位为其支付了该支付的所有费用,其中医疗费用基金支付了13462元,剩余13753元由于是高档次及进口药品等,工伤保险基金不予支付,单位也不同意支付。2013年4月,吕某提出仲裁申请,要求单位支付工伤保险基金不予支付的医疗费用。