基本医疗保险管理的复杂性及其管理权归属

对城乡"三大医保"的管理权进行整合,是十八大报告、收入分配改革方案、社保和卫生事业"十二五"规划中明确的社会保障制度改革的重点任务。面对城乡基本医保管理权在卫生部门和社保部门之间争夺的难题,理性的态度是:从基本医疗保险的特别性出发,照顾基本医疗保险管理的复杂性,借鉴基本医疗保险管理整合的各国经验,实行卫生部门与社保部门职能整合的"大部制",才能促进基本医疗保险管理的科学化、专业化。     

利剑在行动 ——吉林省医疗工伤生育保险反欺诈交叉互检工作纪实

医保基金是人民群众的救命钱,直接关系参保人的切实利益与生命健康安全.然而,近年来医保领域欺诈骗取医保基金行为呈上升趋势,严重扰乱医疗保险管理秩序,造成医保基金的流失.吉林省社会医疗保险管理局始终把预防和打击医疗保险欺诈骗取行为列为工作重点,围绕"重在预防、统筹安排、长效推进"的工作主线,不断完善全省医疗保险医疗服务监管体系,巩固欺诈骗取行为预防机制.今年初,吉林省社会医疗保险管理局对反欺诈工作进行了总体部署,在全省范围内大力开展医疗工伤生育保险交叉互检"利剑行动",省、市、县三级联动全面拉开预防和打击欺诈骗取医保基金行为的序幕.     

医保专家“灵魂砍价”

2019年医保药品目录谈判准入名单正式公布。通过最新谈判,又有70个药品进入医保目录,另外有27个药品成功“续约”。这97个药品将全部纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《国家药品目录》)乙类药品范围。至此,最新版的《国家药品目录》共收录药品2709个。与2017年版相比,调入药品218个,调出药品154个,净增64个。与新版《国家药品目录》同时“刷屏”传播的,还有一段“医保专家灵魂砍价”的视频火遍网络。     

攀枝花医保经办管理的履"新"之举

2015年是"十二五"规划的收官之年,也是攀枝花市医疗保险经办管理新挑战和新机遇并存的履"新"年.市医疗保险管理局按照省医保局的安排部署,精心谋划,狠抓落实,以经办管理"新"内涵、付费方式"新"改革、监审机制"新"手段、惠民利民"新"成绩为目标,对医保经办机构提出了新要求,不断提升经办管理质量.     

未雨绸缪 提前谋划——省医研会举办医疗保险付费方式改革培训班

为深入贯彻落实党和国家关于深化医药卫生体制改革的要求,加强我省医保定点医疗机构服务管理,提高医保经办管理水平．省医疗保险研究会会同四川省医学科学院．四川省人民医院最近在成都举办了医疗保险付费方式改革培训班。各市、州、县人力资源和社会保障局及医疗保险经办机构、各级定点医院的相关负责人和工作骨干共300余人参加了培训。     

改进医保管理 提高医疗服务质量

随着基本医疗保险制度的全面覆盖,前来医院就诊、咨询的各类参保患者大幅度增加,这既是医院的机遇,同时医院也面临如何加强管理、提高医疗服务质量的考验。医院通过对医保制度的健全与完善、医保管理力度的加强、培训方法的改进、医保信息监督系统的完善、医疗服务行为规范等措施,对医保工作进行全面有效的管理,最终实现医、保、患"三赢",促进了医疗保险健康有序发展。     

四川省医研会召开 基本医疗保险医疗服务机构准入管理研讨会

在《社会保险法》实施两周年之际,为了准确地理解和把握《社会保险法》,依法推进全民医保体系建设,强化和完善对定点医疗服务机构的协议管理,保障医疗保险事业的可持续发展,8月16日,四川省医疗保险研究会在成都召开"基本医疗保险医疗服务机构准入管理研讨会"。人力资源社会保障部医保司、社保中心,中国医疗保险研究会,四川、内蒙、辽宁、吉林、黑龙江、江西、山东、河南、湖北、广东、广西、重庆、贵州、云南、陕西、新疆、兵团人社厅     

深化医保付费方式改革的实践与思考

改革医疗保险付费方式,是深化医药卫生体制改革的客观要求,对于保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、促进医疗机构发展等有着重要作用. 成都市推进医疗保险付费方式改革的实践 成都市自实施基本医疗保险制度起,就坚持以保障全民"病有所医"为目标,在构建统筹城乡医疗保险体系、推进医疗保险制度城乡一体化的同时,不断探索医保付费方式改革.目前已形成了以项目付费为主体,以床日付费、病种付费为辅助,以医保药品和医疗服务费用谈判为实现路径的多元化付费方式,提高了医保基金的使用效能.全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金政策范围内报销比例分别达85.3％和73.5％.     

国家发布2004版《药品目录》

备受社会关注的《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录(2004版)》近日正式发布。与《国家基本医疗保险药品目录(2000版)》相比，新的《药品目录》中成药品种由415个增加到823个，增加了98％：西药品种由723个增加到1031个，增加了42％．并对药品的分类、名称、剂型及使用规范进行了调整。     

医保办公室在医疗保险政策及管理中的作用

本文对医疗保险办公室作为定点医院医保服务工作的管理者和医疗服务协议的落实者,在规范医院医疗服务行为、控制医保费用支出、降低医疗成本、执行医保目录和考核标准及医保费用结算、政策培训、医保管理制度的建立、正确处理与医保管理部门和患者关系中所起的重要作用做了阐述。     

如何做好医疗保险统筹基金管理的“守门人”——以九江市为例

有效地使用医疗保险基金,尽可能为更多的人提供充分的基本医疗服务,在实现全民医保后,强调医保制度对健康的促进作用,逐步将医疗保险发展为健康保险,建立完善的医保制度是不断改善和提高人民的健康水平,医保基金的使用和管理应该服从这个目标。     

精心编织医保"安全网"--建瓯市医保改革创新路

福建省建瓯市自2001年元月正式启动城镇职工医疗保险制度以来,坚持从实际出发,以管理促发展,以创新求作为,以服务出效应为目标,着力加强医保工作的规范管理,逐步建立了社会统筹与个人账户相结合的基本医疗保险制度,初步形成了多层次、多形式的医疗保险网,使医疗保险改革成为该市社会保障工作的一个亮点。创新:解除劳动关系人员参加医疗保险大病统筹创新是破解医保工作难题的一大重要举措,建瓯市医保改革之所以取得如此成功,与医保工作人员不断开拓创新是分不开的。近年来,随着企业改革进入攻坚阶段,下岗失业人员不断增多,解除劳动关系人员如…     

我国基本医疗保险制度体系研究

我国基本医疗保险制度经过十多年的改革与发展,已确立了由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险三种制度组成的覆盖城乡居民的基本医疗保险体系。我国基本医疗保险遵循"保基本,广覆盖"的基本原则。但在医疗保险制度运行中,仍存在医疗保险保险人主体"虚化",保险法律关系模糊,医疗保险基金监督不到位产生的浪费、滥用和欺诈等违法违规行为及多元医保制度"差异化"问题。本文从重塑医疗保险制度体系框架的角度出发,提出了完善医疗保险制度体系、建立"智慧型监管"机制、统一医保制度管理的实践路径。     

浅谈医疗保险基金财务管理的难点及对策

医疗保险是一种现收现付式、消费性的社会保险,如何有效使用医疗保险基金和保障参保人的合理权益是医保经办机构的重要责任。本文针对目前医保基金收支管理中存在的问题进行剖析,并提出相关建议,希望能对加强医保基金管理提供帮助。     

成都医保智能辅助审核的改革与实践

正今年以来,成都市探索建立了医疗保险智能辅助审核,强化医保审核监管,提升医保精确化管理水平,规范医保服务行为,提高了医保经办管理绩效,遏制了过度检查、过度诊疗现象多发和高额医疗费用对医保基金造成的严重冲击。医保智能辅助审核势在必行近年来,成都市建立完善了城乡一体、覆盖全民的医保制度体系,率先实现了医保城乡统筹、市级统筹、门诊统筹和全域结算,切实缓解了城乡群众"看病难、看病贵"的问题。但同时也给医保经办管理带来了挑战。一是参保人数     

规范定点医疗机构医保基金的使用与管理

一、医保基金超支的主要原因 (一)医保患者就医需求较高 目前,在我国的基本医疗保险药品和诊疗目录中,不同厂家生产相同的药品和耗材价格相差很大,尤其是进口和合资的价格明显高于国产.许多参保患者盲目追求使用目录内的高价药品和耗材,如果满足患者要求,则基金支出过大;如不满足患者要求,患者又有意见.患者不切实际地要求使用高价的药品和医疗耗材,已成为医保基金超支的一个重要因素.     

医保患者入院病历首页信息录入的管理

目前，我国社会医疗保险覆盖人群不断扩大，医保患者的大量增加，使定点医院医保管理的难度也在不断加大。为避免和减少医保患者因入院时病历首页信息录入问题而引起的医疗纠纷，接诊室应对医保患者病历首页信息的录入管理更加严格。     

对城乡居民基本医疗保险的调查与思考

正城乡居民基本医疗保险,是打破城乡医保分割局面,建立新型城乡医疗保障体系的重要成果,基本实现了城乡居民人人享有医疗保障。近年来,大邑县在统筹城乡居民基本医疗保险方面,着力整合资源、完善制度、提高待遇,为改善民生和维护社会稳定提供了保障。为进一步提升医疗保险管理与服务质量,笔者结合区域情况,对完善城乡居民基本医疗保险进行了调研思考。     

阆中医保“创先争优”彰显“四个一流”

近年来,阆中市医疗保险局按照强化管理促发展、优质服务惠民生的总要求,以争创"四个一流"(一流队伍、一流环境、一流服务、一流业绩)为目标,着力完善制度,狠抓设施建设,深化服务内涵,积极开展"创先争优"活动,取得了明显成效,有力地推动了阆中市医疗保险事业健康有序发展。市医保局先后获得国家、省"优质服务窗口单位",省"巾帼文明岗",南充市"三八红旗集体",南充市医疗保险目标任务成绩突出奖,南充市医保经办工作一等奖     

省医研会召开专题座谈会

省医疗保险研究会最近在成都召开贯彻《社会保险法》医疗保险专题座谈会。全国政协社法委副主任、中国医疗保险研究会会长王东进,人社部医保司司长姚宏,中国医研会副秘书长李静湖,四川省政协副主席、省医疗保险研究会名誉会长曾清华,省政府原副省长、省政协原副主席、省医疗保险研究会名誉会长李进,