医保付费总额控制管理的探索实践

乐山市五通桥区针对近年来出现的医疗保险参保人住院率、医疗费用和医保基金支付快速攀升等情况．自2010年以来探索推行了医保付费总额控制管理。付费制度改革三年多来．收到了初步的成效．也暴露了一些问题。     

统筹推进 强化内控 严格监管——乐山市全面推行基本医疗保险付费总额控制改革

正2013年7月以来,乐山市全面推行城镇职工、城乡居民基本医疗保险付费总额控制管理,促进了总控工作持续良性发展,全市参保人员住院率、均次住院费和统筹基金支付等主要指标快速攀升的势头得到有效遏制,取得了基金总额控制加强和使用效率提高的良好效果。一是注重统筹合力推动。市政府高度重视,各县(市、区)     

青白江区医保总额控制管理的实践

成都市青白江区实施对医保定点医疗机构按项目付费住院实施总额控制政策以来，通过签订医保服务补充协议，开创了以住院指标协议化管理和“总控”管理为核心的医疗保险精细化管理模式，对限制医疗费用过快增长，控制不合理医疗费用和保证基金安全运行起到了一定效果。     

淮南市推行医保复合式付费新模式

<正>近日,《淮南市城镇基本医疗保险付费方式改革暂行办法》经安徽省准南市政府第16次常务会议审议通过,于2013年12月1日起实施。此办法主要改变了过去十几年来医保一直按项目付费的单一支付模式,建立了医保付费总额控制、预算管理、按病种付费等制度。规定将总额控制、预算管理、奖励分担、单病种结算、     

“双控结算”挤掉医疗费水分——遂宁市医疗保险费用结算方式的探索

遂宁市市本级按照结算方式“三年三步走”的基本思路,即第一年采用单一的项目付费制,第二年实行指标控制下的项目付费制,第三年(2003年)大胆试行“总额控制、定量管理与项目付费相结合”的双控结算方式,经近两年的运行,取得初步成效。项目付费制难抑医疗费猛增势头遂宁市城镇职工基本医疗保险制度改革于2000年12月正式启动。改革之初,全市都采用项目付费方式。2002年,市本级在项目付费制的基础上增加了次均住院费、平均住院日、日均住院费、药品占总费用的比例、个人自付比例及大型检查的阳性率等控制指标,施行指标控制下的项目付费。但两种方式都不能有效控制医疗费用大幅上涨的势头,滥检查、滥用药、滥治疗、滥收费以及无病住院等现象屡禁不止,成为阻碍医保制度正常运行的顽疾。2002年与2001年同期相比,遂宁市在参保人数增长9%、年收统筹基金增长25%的情况下,参保人员住院人数增长了53%,医疗总费用增长了62%,统筹基金支付增长了57%,人均住院医疗费用增长6%,当年统筹基金告急。“双控结算”应运而生2003年,遂宁市市本级医保经办机构开始试行“总额控制、定量管理与项目付费相结合”的结算方式,即医保经办机构根据本年度预征统筹基金情况...     

广西医疗保险支付方式政策实施效果评价——以广西A市为例(后扶贫时代医疗保障系列研究之一)

医疗保险支付方式改革作为医疗体制改革的重头戏,对引导分级诊疗、控制医疗费用的不合理增长起到"牛鼻子"的作用,倍受政府重视。本文采用文献研究法收集资料,运用Excel2013软件建立数据库,分析广西A市医疗保险支付政策的实施情况,结果是广西A市医疗保险基金滚存结余逐年增加,引导分级诊疗效果差、不合理医疗费上涨控制不佳。进一步讨论正确看待控费效果,从医疗服务需求方促进分级诊疗效果不佳,医疗保险价值支付体现不足,容易导致过度治疗,并提出实行总额控制下"收支平衡,略有结余"的支付原则,发挥医疗服务提供方"牛鼻子"作用引导分级诊疗,减少按服务项目付费,推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费等对策建议。     

助推县级公立医院改革向深层次发展——吉林省人社厅制定出台城镇医疗保险支付制度改革实施意见

正近日,吉林省人社厅印发了《吉林省深化县级公立医院城镇职工和居民医疗保险支付制度改革实施意见》(以下简称《实施意见》)的通知,据悉,该《实施意见》在医保补偿作用、医保预算管理、医保总额控制、医保综合付费等方面作了相关规定,为吉林省县级公立医院改革提供了强有力的政策支持。     

关于转发《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》的通知

川人社发[2012]65号现将《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》转发给你们,并提出如下贯彻意见,请一并遵照执行。一、实行付费总额控制是深化医疗保险付费方式改革、落实基金预算管理和加强医疗服务管理的重要举措,是今后一段时期推进基本医疗保险制度建设和完善的重点工作,各统筹地区要切实加强组织和领导,注重建立部门间的沟通协调机制,形成合力,确保付费总额控制工作倾利开展。二、开展付费总额控制、人头付费和病种付费工作,目的是促进医疗资源合理利用,提高基金使用效率。各统筹地区要重视建立激励约束机制,促进医疗机构主动控制成本,引导参保人员合理就医,同时,要防止     

淮北:探索“复合型”医疗保险付费方式成效显著

<正>近年来,安徽省淮北市不断加大城镇基本医疗保险付费方式改革力度,积极探索"总额预算、弹性结算、按病种付费"的复合型费用结算方式,为控制医药费用不合理增长和保障基金安全等发挥了重要作用。总额预付控制。通过总额控制,有效控制医院任意扩大服务项目、增加住院天数和病人数量,遏制医疗机构追求经济利益最大化的行为,促使医疗机构积极控制医疗消费。     

新医改背景下我国社会医疗保险供方支付方式改革研究

新医改方案的推进对医疗保险付费体系提出了更新更高的要求,为此,人社部在2011年6月发布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,明确提出了医疗保险付费方式改革的任务目标和原则.文章从医保经办机构视角入手,将新医改方案和人社部发布的意见结合,探讨如何改进我国目前的社会医疗保险供方付费方式,这是关系到医疗保险改革能否成功的大事,对我国医药卫生体制改革具有十分重要的意义.     

遂宁创新体制机制医保监管出成效

近年来,遂宁市医保经办机构坚持创新体制机制,强化过程管理,关口前移,点面结合,定点医疗机构监管取得可喜成绩。一是抓协约监管,打好控费"组合拳"。2003年市本级着手探索"总额控制、定量管理与项目付费相结合"的付费方式改革,目前总额结算办法已全面推广。二是抓医疗服务终端管理,拧紧基金支出"水龙头"。2011年对市本级所有定点医疗机构     

助推县级公立医院改革向深层次发展--吉林省人社厅制定出台城镇医疗保险支付制度改革实施意见

近日，吉林省人社厅印发了《吉林省深化县级公立医院城镇职工和居民医疗保险支付制度改革实施意见》（以下简称《实施意见》）的通知，据悉，该《实施意见》在医保补偿作用、医保预算管理、医保总额控制、医保综合付费等方面作了相关规定，为吉林省县级公立医院改革提供了强有力的政策支持。     

深化医保付费方式改革的实践与思考

改革医疗保险付费方式,是深化医药卫生体制改革的客观要求,对于保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、促进医疗机构发展等有着重要作用. 成都市推进医疗保险付费方式改革的实践 成都市自实施基本医疗保险制度起,就坚持以保障全民"病有所医"为目标,在构建统筹城乡医疗保险体系、推进医疗保险制度城乡一体化的同时,不断探索医保付费方式改革.目前已形成了以项目付费为主体,以床日付费、病种付费为辅助,以医保药品和医疗服务费用谈判为实现路径的多元化付费方式,提高了医保基金的使用效能.全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金政策范围内报销比例分别达85.3％和73.5％.     

广元建立医保统筹总额预付制度

广元市医保费用实行即时结算后,从参保人员就医费用发生到医保经办机构费用拨付有一定周期。为减轻定点医疗机构垫付医保费用的资金压力,今年,广元市向年统筹总额在100万元以上的定点医疗机构,按统筹总额核定额1个月的标准预付统筹费用,其中2012年按分级管理办法被评为A级的,按2个月的标准预付。2013年市本级预付统筹费用1650万元。     

“总额和指标双控制”结算办法（试行）

为了遏制省本级住院医疗费用上涨过快的势头．保障参保职工正常的医疗需求，经省政府常务会议决定，从2004年起，对省本级医疗保险支付住院医疗费用试行“总额和指标双控制”(简称“双控”)的结算办法。     

乐山 医保改革破解“看病贵”

正6月初,乐山市人社局专程前往成都"摆摊设点",为乐山在成都居住、工作的医保参保群众提供"上门服务",免费为他们办理新型社保卡申办手续和数据采集,并现场为385名参保退休人员办理了异地定点医院申报。有了新型社保卡,参保群众异地就医就能实现联网即时结算,不用再回乐山办理,省了来回奔波的麻烦。2013年以来,乐山市人社局大力推行医保付费总额控制、异地就医联网即时结算、城乡居民大病保险等改革,保障了参保群众利益,让老百姓享受到了实惠。     

强化医保支付的监控

医疗保险作为一项社会保障制度,政策性专业性强,涉及范围广,参与人员多,关系广大群众的切身利益。从巴中市巴州区实施医保制度6年的情况看,医保基金的支付管理尤其重要。     

单病种付费改革现状调查与完善对策——基于山东省单病种实施现状调查

单病种付费是我国基本医疗保险付费方式改革的探索，对控制医疗费用上涨有明显成效，实施中也存在一些无法回避的现实问题。山东省实施单病种后降低了医疗费用、提升了管理水平，但在覆盖范围、付费水平、利益分割等方面存在局限，需要通过深化改革、创新机制、修正制度予以完善。     

邻水县加大监管力度用好医保基金

邻水县医保中心今年以来进一步完善内控制度．强化医保监管机制,确保医保基金安全有效运行。在人手少、工作量大的情况下,该中心紧抓巡查不放松．加大了对定点医院在院病人情况巡查力度．对发现的部分医院人院指征把握不严格．医疗服务价格超规定等级收费标准．以及挂床住院、虚计住院费用等现象,迅速进行严肃处理,予以通报批评,要求限期整改．并扣除违规支付的基金,从而保障医保基金安全运行。     

乐山市五通桥区医疗保险基金管理中心

乐山市五通桥区医疗保险基金管理中心成立十三年来,坚持以人为本,严格贯彻执行医保法律法规和各项政策,建立完善了各项工作规章、职责和管理制度,不断优化、业务办理流程,夯实了经办管理基础,