Health technology assessment: trying to bring empirical and ethical inquiry together

A comprehensive assessment of a health technology requires that a wide variety of questions are addressed. These range from whether the use of a technology results in achievement of its intended effects (e.g., better tumour control, pain relief, improved mobility, etc.) at acceptable costs and without incurring undue risks to the patient, to whether its use may challenge existing social arrangements and values (e.g., individual responsibility for preserving good health, the value of human life, etc.). Clearly, this is a major challenge, since it requires the use of quite different methods of inquiry. In the past decades, we have rarely witnessed assessments where both types of questions were addressed in a balanced way. Rather, a wide gap exists between inquiries with a strong empirical focus and an almost complete neglect of underlying normative issues, and inquiries which are largely discursive, but with a serious disregard of relevant empirical data. The complex interplay between normative frameworks and empirical data in the assessment of health technologies is illustrated in two case studies: the assessment of surgical management of children with glue ears, and the assessment of Extra Corporeal Membrane Oxygenation in neonates.

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Zusammenfassung Die unfassende Beurteilung einer Medizintechnologie erfordert das Angehen einer Vielfalt ganz verschiedener Fragen. Das Spektrum reicht von der Frage, ob der Einsatz einer Technologie die angestrebten Ergebnisse zeitigen wird (z. B. verbesserte Tumorkontrolle, Schmerzlinderung, bessere Beweglichkeit etc.), ob dies zu akzeptablen Kosten möglich ist, und ohne übermäßige Risiken für den Patienten, bis zu der Frage, ob ihr Einsatz bestehende gesellschaftliche Übereinkünfte und Werte bedroht (z. B. die Verantwortung des Individuums für die Erhaltung seiner Gesundheit, der Wert menschlichen Lebens etc.). Dies ist offenbar eine große Herausforderung, da die Beantwortung dieser Fragen den Einsatz verschiedenster Untersuchungsmethoden erfordert. In den vergangenen Jahrzehnten ist nur selten eine Beurteilung erschienen, in der beide Fragentypen auf ausgewogene Weise berücksichtigt waren. Das Bild ist eher das einer weiten Kluft zwischen in hohem Maße empirisch orientierten Studien, in denen die zugrunde liegenden normativen Fragen fast vollkommen vernachlässigt bleiben, und solchen, die weitgehend diskursiv gestaltet sind, dabei jedoch die relevanten Erfahrungsdaten sträflich missachten. Das komplexe Zusammenspiel zwischen dem normativen Rahmen und empirischen Daten in der Beurteilung von Medizintechnologien wird anhand zweier Fallstudien dargestellt: die Beurteilung des chirurgischen Managements von Kindern mit Mittelohrentzündung und die Beurteilung der extrakorporalen Membranoxygenation in Neugeborenen.

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Résumé Lévaluation complète dune technologie de la santé exige daborder un grand nombre de questions. Celles-ci vont de la question de savoir si la mise en oeuvre dune technologie aboutira aux résultats escomptés (p. ex. meilleure maîtrise des tumeurs, atténuation de la douleur, meilleure mobilité, etc.), à des coûts acceptables et sans risques excessifs pour le patient, à la question de savoir si son utilisation menace le consensus et les valeurs sociales (p. ex. responsabilité de lindividu pour la préservation de sa santé, valeur de la vie humaine, etc.). Ceci est certes un défi de taille, qui exige différentes méthodes détude. Au cours des décennies écoulées, nous avons rarement assisté à des évaluations dans lesquelles ces deux types de questions étaient pris en compte de façon équilibrée. Au contraire, il existe plutôt un profond fossé entre les études mettant fortement laccent sur les aspects empiriques et négligeant presque entièrement les questions normatives sous-jacentes, et les études largement discursives, mais qui ignorent superbement les données empiriques pertinentes. Linteraction complexe entre cadres normatifs et données empiriques dans lévaluation des technologies médicales est illustrée par deux études de cas : lévaluation de la gestion chirurgicale des enfants souffrant dotites, et lévaluation de loxygénation extracorporelle chez le nouveau-né (ECMO).

     

Rethinking the science-policy nexus: from knowledge utilization and science technology studies to types of boundary arrangements

The relationship between political judgment and science-based expertise is a troubled one. In the media three cliché images compete. The business-as-usual political story is that, in spite of appearances to the contrary, politics is safely on top and experts are still on tap. The story told by scientists is that power-less but inventive scholars only speak truth to power. But there is plenty of room for a more cynical interpretation. It sees scientific advisers as following their own interests, unless better paid by other interests, and politicians as asking for advice only to support and legitimize their pre-formed political decisions. To the extent this cynical perspective gains ascendancy, politics and science lose credibility. If we think the three clichés cloak a more complex reality, we should embark upon a quest for other, possibly better models of the science/politics nexus. That is exactly the purpose of this article. Its claim is that a mutual transgression of the knowledge utilization strand of research in policy studies and the study of science, technology and society will provide us with more sophisticated images of science/politics boundary arrangements. Building upon Habermas well-known distinctions and Wittrocks historical-institutional approach in the construction of a property space, eight models are presented. We should try to discover the conditions under which some of these models may claim greater verisimilitude. This may allow us to rethink the role of scientific expertise in policymaking and generate a model that guides experts and policymakers (and perhaps other stakeholders as well) in their day-to-day boundary work.

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Zusammenfassung Die Beziehung zwischen politischem Urteil und wissenschaftlicher Expertise ist problematisch. In den Medien wetteifern heute drei Klischees dazu. Allem gegenteiligen Anschein zum Trotz ist die Sichtweise der Politik gewöhnlich, dass sie sicher alle Fäden in der Hand hält und die Experten auf Abruf bereitstehen. Wissenschaftler vertreten dagegen die Auffassung, sie seien machtlose, wenngleich erfindungsreiche Gelehrte, die lediglich den Mächtigen die Wahrheit sagen. Daneben ist jedoch reichlich Raum für eine zynischere Betrachtungsweise, nach der wissenschaftliche Berater ihre eigenen Interessen verfolgen, sofern andere Interessen sie nicht besser bezahlen, und Politiker nur solchen Rat suchen, der ihre vorgefassten politischen Entscheidungen stützt und legitimiert. In dem Maße, wie diese zynische Sicht die Oberhand gewinnt, verlieren Politik und Wissenschaft an Glaubwürdigkeit. Wenn wir jedoch meinen, dass diese drei Klischees eine komplexere Realität verhüllen, dann sollten wir nach anderen, möglicherweise besseren Modellen für den Nexus zwischen Wissenschaft und Politik suchen. Genau darauf zielt dieser Artikel ab. Wir behaupten, dass ein beidseitiges Überschreiten des Forschungsansatzes zur Wissensanwendung in den Politikwissenschaften und in der wissenschaftlichen Betrachtung von Naturwissenschaft, Technologie und Gesellschaft hochauflösendere Bilder von den Verhältnissen an der Grenze zwischen Wissenschaft und Politik liefert. Wir präsentieren acht Modelle, aufbauend auf Habermas bekannten Unterscheidungen und Wittrocks historisch-instutionellem Ansatz zur Konstruktion eines Eigenschaftsraums. Wir sollten nach den Bedingungen suchen, unter denen manche dieser Modelle eine größere Wahrheitsnähe für sich beanspruchen können. Dies könnte uns ermöglichen, die Rolle wissenschaftlicher Expertise bei politischen Entscheidungsprozessen neu zu überdenken und ein Modell zu schaffen, an dem sich Experten und politische Entscheidungsträger (und vielleicht auch andere Beteiligte) in ihrer täglichen Arbeit im fraglichen Grenzbereich orientieren können.

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Résumé La relation entre le jugement politique et lexpertise à fondement scientifique est problématique. Dans les médias, trois clichés se disputent la première place. Même si les apparences indiquent le contraire, le langage du monde politique montre que ce dernier tient les rênes et que les experts doivent répondre à lappel. Le message diffusé par les scientifiques consiste à dire quils sont des érudits certes sans pouvoir mais ingénieux, qui se contentent de «dire la vérité aux puissants». Mais ceci laisse assez de place à une interprétation plus cynique, suivant laquelle les conseillers scientifiques poursuivent leurs propres intérêts, à moins que dautres intérêts ne les rémunèrent mieux; et les hommes politiques ne leur demandent leur avis que pour étayer et légitimer les décisions politiques quils ont déjà prises. La politique et la science perdent de leur crédibilité à mesure que cette vision cynique gagne du terrain. Si nous pensons que ces trois clichés cachent une réalité plus complexe, il nous faudra chercher dautres modèles, meilleurs si possible, pour la connexion entre science et politique. Tel est exactement lobjectif de cet article. Il affirme quune transgression mutuelle des filières dutilisation du savoir dans la recherche en sciences politiques et létude de la science, de la technologie et de la socièté nous fournira un tableau plus complexe des rapports en présence sur les lignes de démarcation entre science et politique. Il présente huit modèles sur la base des distinctions bien connues dHabermas et de lapproche historico-institutionnelle de Wittrock sur la construction dun espace de propriété. Nous devrions rechercher les conditions dans lesquelles certains de ces modèles peuvent se targuer dêtre très vraisemblables. Ceci nous permettrait de repenser le rôle de lexpertise scientifique dans la production politique et de créer un modèle capable de guider les experts et les politiques (et peut-être aussi dautres intéressés) dans leur travail quotidien aux frontières de ces deux domaines.

     

Interactive technology assessment of paediatric cochlear implantation

Interactive technology assessment is a novel approach to evaluating (health) technology, which philosophically draws from the works of Rawls and Habermas. That is, it seeks to organise a practical setting for discursive ethics in order to find a legitimate basis for policy to be pursued when the technology under scrutiny features a moral controversy. Interactive technology assessment involves a cycle of interviews with all stakeholders, who are explicitly asked to respond (anonymously) to the concerns and issues raised by other participants. This cycle is completed repeatedly, so that a process of vicarious learning develops. This process aims at identifying issues agreed and disagreed upon, on the basis of which widely endorsed policy recommendations can be formulated. This chapter involves an interactive technology assessment of paediatric cochlear implantation. The rationale, the design, and the results are explained, as well as the main ethical aspects of the procedure.

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Zusammenfassung Interactive technology assessment (interaktive Technologiefolgenabschätzung) ist ein neuer Ansatz zur Bewertung von (Medizin-)Technologie, der in philosophischer Hinsicht auf Arbeiten von Rawls und Habermas zurückgreift, das heißt, sie versucht eine praktische Situation für diskursive Ethik zu organisieren, um eine legitime Grundlage für eine Politik zu finden, die zu verfolgen ist, wenn die betreffende Technologie durch eine moralische Kontroverse gekennzeichnet ist. Zur interaktiven Technologiefolgenabschätzung gehört ein Zyklus von Befragungen aller Interessengruppen, die explizit gebeten werden, sich zu den Bedenken und Fragen anderer Teilnehmer (anonym) zu äußern. Dieser Zyklus wird mehrmals wiederholt, sodass sich ein Prozess mittelbaren Lernens entwickelt. Dieser Prozess hat das Ziel, Punkte zu identifizieren, in denen Übereinstimmung herrscht, und Punkte, über die die Teilnehmer sich nicht einigen können. Auf dieser Basis können dann allgemein gebilligte Politikempfehlungen formuliert werden. Dieses Kapitel befasst sich zum Beispiel mit der interaktiven Bewertung der Technologie der Cochlea-Implantation in Kindern. Es erklärt die Begründung, den Entwurf und die Ergebnisse der Prozedur sowie ihre wichtigsten ethischen Aspekte.

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Résumé Lévaluation technologique interactive est une nouvelle approche pour évaluer les technologies (médicales), qui tire son origine des travaux de Rawls et Habermas. Cela signifie quelle tente de dorganiser une configuration pratique pour léthique discursive, afin de trouver une base légitime aux politiques à suivre lorsque la technologie examinée fait lobjet dune controverse morale. Lévaluation technologique interactive implique un cycle de sondages auprès de tous les groupes concernés, auxquels il est explicitement demandé de sexprimer (anonymement) sur les préoccupations et les questions soulevées par dautres participants. Ce cycle est répété à plusieurs reprises, de sorte quun processus dapprentissage indirect se développe. Cette démarche vise à identifier les points suscitant laccord ou le désaccord, sur la base desquels des recommandations politiques approuvées par une large majorité peuvent être formulées. Ce chapitre porte sur lévaluation technologique interactive dans le cas des implants cochléaires en pédiatrie. Il présente le raisonnement, la conception et les résultats de la démarche de même que ses principaux aspects éthiques.

     

Participation as a means of enhancing the legitimacy of decisions on technology? A sceptical analysis

The legitimacy of technology as a whole, of individual fields of technology, and of concrete decisions on technology has become problematic. Traditional methods and elements for the legitimization of technological development and of the application of technology have been increasingly called into question since the 1980s. There are great expectations in participatory procedures to improving the legitimization of technology decisions. Those expectations, however, might not be justified. In the paper, the hypothesis is proposed that legitimacy can be brought about through participation only under conditions that require the fulfillment of a number of preconditions, which often cannot be regarded as fulfilled. The unavoidable separation between internal communication among the participants and external communication with the nonparticipants turns out to be the fundamental structural characteristic hindering naïve expectations of improving legitimacy by participation.

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Zusammenfassung Die Legitimität von Technik als Ganzem, von einzelnen Technikfeldern und von konkreten Technikentscheidungen ist heute problematisch. Traditionelle Methoden und Elemente für die Legitimierung technischer Entwicklungen und der Anwendung von Technik werden seit den Achtzigerjahren immer mehr in Frage gestellt. Nun setzt man große Erwartungen in partizipatorische Prozeduren, die die Legitimierung von Technikentscheidungen verbessern sollen, Erwartungen, die jedoch möglicherweise nicht gerechtfertigt sind. In diesem Beitrag stellen wir die Hypothese zur Diskussion, dass Partizipation nur unter Umständen zu Legitimität führen kann, die voraussetzen, dass bestimmte Vorbedingungen erfüllt sind, was jedoch oft nicht der Fall ist. Die unvermeidliche Trennung zwischen interner Kommunikation unter den Teilnehmern und externer Kommunikation mit den Nichtteilnehmern erweist sich als das grundlegende strukturelle Merkmal, das der Erfüllung naiver Erwartungen hinsichtlich einer erhöhten Legitimität durch Partizipation im Weg steht.

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Résumé La légitimité de la technologie en tant que tout, de domaines technologiques particuliers et de décisions technologiques concrètes est aujourdhui problématique. Les méthodes et les éléments traditionnels de légitimation des développements technologiques sont depuis les années quatre-vingts de plus en plus remis en question. On fonde à présent de grands espoirs dans les procédures participatives, qui doivent améliorer la légitimation des décisions technologiques, un espoir qui nest cependant peut-être pas justifié. Dans cet article, nous discutons lhypothèse selon laquelle la participation ne peut mener à la légitimité que dans des conditions impliquant à leur tour que certains préalables soient remplis, ce qui nest souvent pas le cas. La séparation inévitable entre la communication interne entre participants et la communication externe avec les nonparticipants savère une caractéristique structurelle fondamentale faisant obstacle à laccomplissement dattentes naïves pour ce qui est dune légitimité accrue par la participation.

     

Human nature and neurosciences: a methodical cultural criticism of naturalism in the neurosciences

In its predominant form, the understanding of the neurosciences, which stand in high public esteem, is a naturalistic one. The critique of this naturalism concerns the technical modelling of brain functions as a syntactic or control loop machine. Adequate solutions to the mind-body problem are not found in this way.An alternative exists in the shape of the methodical-culturalistic approach, which describes the neurosciences as human practice, modelled on the pragmatism of medicine: Starting from (diagnosed and described) defects, the medical practitioner searches for the causes of the disorder.The neuroscientists naïve focus on the central nervous system is replaced by the reflection on the actions and objectives of the neuroscientist himself. This results in a number of conclusions with regard to human/animal comparisons and to the importance of brain research for the self-image of human beings, for instance concerning free will.

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Zusammenfassung Das Verständnis der öffentlich hoch geschätzten Neurowissenschaften ist in vorherrschender Form naturalistisch. Kritik an diesem Naturalismus betrifft die technische Modellierung von Hirnfunktionen als syntaktische oder als Regelkreis-Maschine. Adäquate Lösungen des Geist-Körper-Problems werden dadurch nicht gewonnen.Eine Alternative bietet der methodisch-kulturalistische Ansatz zur Beschreibung der Neurowissenschaften als menschliche Praxis. Der Pragmatismus der Medizin bietet hierfür ein Vorbild: Ausgehend von (erkannten und beschriebenen) Defekten wird nach Störursachen gesucht.Der naive Blick des Neurowissenschaftlers auf das Zentrale Nervensystem wird ersetzt durch die Reflexion auf die Handlungen und Ziele des Neurowissenschaftlers selbst. Daraus ergeben sich einige Folgerungen zum Mensch-Tier-Vergleich und zur Tragweite der Hirnforschung für das menschliche Selbstverständnis etwa hinsichtlich der Willensfreiheit.

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Résumé La compréhension des neurosciences tenues en haute estime par le public est naturaliste dans sa forme prédominante. La critique formulée à lencontre de ce naturalisme concerne le modelage technique des fonctions du cerveau en tant que machine syntactique ou à circuits de régulation. Il ne permet pas daboutir à des solutions appropriées sur le problème du corps et de lesprit.La démarche méthodologique culturaliste servant à décrire les neurosciences comme pratique humaine présente une alternative. Le pragmatisme de la médecine propose ici un modèle : à partir de défauts (identifiés et reconnus), on recherche les causes de la perturbation.Le regard naïf du neuroscientifique sur le système nerveux central est remplacé par une réflexion sur les actes et les objectifs du neuroscientifique lui-même. Il en résulte quelques déductions sur la comparaison homme-animal et sur la portée de la recherche sur le cerveau pour la compréhension humaine de soi, par exemple en ce qui concerne la liberté de la volonté.

     

Legal perspectives in novel psychiatric treatment and related research

The new generation of psychopharmacological products have proved their efficacy. Some neuro-degenerative diseases, such as Parkinsons and Alzheimers diseases, could be treated by means of the gene therapy. Although the aetiology of such diseases is still not completely known, it has been proven that the patients lack some substances that could be produced by means of the transfer of in vivo or ex vivo genes that codify them in the proper places of the brain. Furthermore, it is announced that the implantation in laboratory grown stem cells of diverse origins is very hopeful. Cerebral (micro)electronic implants could be effective to fight some motor diseases as well as sensory functions. All of these kinds of new treatments need to be tested through clinical research. Most national legislation includes provisions on the clinical trials of drugs and a series of guarantees, procedures and conditions which are designed to ensure protection for individuals used in experiments and to assure that the trial is indeed of scientific relevance. However, few lay down similar regulations or provide for specific controls for the research of other treatments. Finally, enhancement of psychic capacities pose new problems for society as well as do the need for new legal decisions.

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Zusammenfassung  Eine neue Generation psychopharmakologischer Produkte hat ihre Wirksamkeit bewiesen. Manche neurodegenerative Krankheiten, zum Beispiel Parkinson und Alzheimer, konnten mit gentherapeutischen Methoden behandelt werden. Obgleich die Äthiologie solcher Krankheiten noch nicht ganz bekannt ist, konnte gezeigt werden, dass die betroffenen Patienten einen Mangel an bestimmten Substanzen aufweisen, der durch den Transfer von in vivo oder ex vivo Genen, in denen diese Substanzen kodiert sind, an die entsprechenden Stellen im Gehirn behoben werden kann. Außerdem setzt man inzwischen große Hoffnungen auf die Implantation der im Laboratorium kultivierten Stammzellen verschiedenen Ursprungs. Mit (mikro-)elektronischen Gehirnimplantaten könnten bald verschiedene motorische und sensorische Erkrankungen wirksam bekämpft werden. Bevor sie zur Anwendung kommen können, müssen all diese verschiedenen neuen Behandlungsmethoden einer klinischen Erprobung und klinischer Forschung unterzogen werden. In den meisten Ländern sind Gesetze in Kraft, die Bestimmungen hinsichtlich der klinischen Erprobung von Medikamenten enthalten und eine Reihe von Garantien, Prozeduren und Bedingungen vorsehen, die für die Sicherheit von Individuen sorgen sollen, die für solche Experimente herangezogen werden. Außerdem sollen diese Bestimmungen sicherstellen, dass die Versuche auch wissenschaftlich sinnvoll sind. Für die Erforschung anderer Behandlungsarten gibt es dagegen nur wenige gesetzliche Richtlinien, die eine ähnliche Regulation oder spezifische Kontrollmechanismen hinsichtlich der Erforschung dieser Behandlungsmethoden gewährleisten könnten. In diesem Zusammenhang stellen auch Maßnahmen zur Erhöhung psychischer Fähigkeiten die Gesellschaft vor neue Probleme und machen neue gesetzgeberische Entscheidungen notwendig.

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Résumé  La nouvelle génération de produits psychopharmaceutiques a fait la preuve de son efficacité. Certaines maladies neurodégénératives, comme les maladies de Parkinson et dAlzheimer, ont pu être traitées au moyen de la thérapie génique. Bien que létiologie de telles maladies ne soit pas encore complètement connue, on a démontré quil manque aux patients certaines substances qui pourraient être produites par le transfert in vivo ou ex vivo de gènes qui les codifient au bon endroit dans le cerveau. En outre, on annonce comme très prometteuse limplantation de cellules souches de diverses origines cultivées en laboratoire. Les implants cérébraux (micro-)électroniques pourraient savérer efficace pour lutter contre certaines affections motrices et des fonctions sensorielles. Tous ces types de nouveaux traitements doivent au préalable être testés par la recherche clinique. La plupart des législations nationales prévoient des clauses sur les essais cliniques de médicaments et mettent en place une série de garanties, de procédures et de conditions visant à assurer la protection des individus participant aux essais, et à veiller à ce que les essais ont effectivement une pertinence scientifique. Cependant, leurs réglementations sont rarement similaires et elles ne prévoient en général pas de contrôles spécifiques sur la recherche dautres traitements. Enfin, lamélioration des capacités psychiques pose de nouveaux problèmes pour la société, au même titre que le besoin en nouvelles décisions législatives.

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Council of Europe regulations relevant to intervening in psychic capacities

The paper highlights the need to clarify the definition of psychic capacities and the difficulty in distinguishing between improved capacity and improved functioning. Before considering whether it is legally permissible to undertake an intervention on psychic capacities, and if so under what conditions, it is necessary to consider whether such an intervention is ethically appropriate. If the intervention is ethically appropriate, whether it is legally permissible according to the instruments of the Council of Europe will depend on the persons status (for example, whether the person is an adult or a child, or able or not able to give consent), the type of intervention proposed, and in certain cases the type of material used in the intervention. The paper discusses the regulations that are relevant to these different situations.

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Zusammenfassung  Dieser Beitrag unterstreicht die Notwendigkeit, die Definition des Begriffs psychische Fähigkeiten zu klären, und die Schwierigkeit, zwischen verbesserten Fähigkeiten und verbesserter Funktion zu unterscheiden. Bevor wir erörtern, ob ein Eingriff in psychische Fähigkeiten rechtlich zulässig ist und, wenn ja, unter welchen Bedingungen, müssen wir überlegen, ob eine solche Intervention ethisch angemessen ist. Wenn das der Fall ist, hängt die rechtliche Zulässigkeit, entsprechend den Instrumenten des Europäischen Rates, vom Status der betroffenen Person ab (zum Beispiel, ob es sich um einen Erwachsen oder ein Kind handelt), von der Art des Eingriffs, der zur Debatte steht, und in bestimmten Fällen dem Material, das bei diesem Eingriff benutzt wird. Der Beitrag behandelt die Vorschriften, die in diesen unterschiedlichen Situationen zum Tragen kommen.

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Résumé  Cet article met en lumière le besoin de clarifier la définition des « capacités psychiques » et la difficulté à faire la différence entre capacité améliorée et fonctionnement amélioré. Avant de décider sil est légalement licite dintervenir sur les capacités psychiques, et si oui, dans quelles conditions, il est nécessaire de se demander si une telle intervention est justifiée du point de vue éthique. La question de savoir si une intervention est appropriée du point de vue éthique et si elle est légalement licite en vertu des instruments du Conseil de lEurope, dépend du statut de la personne (si la personne est un adulte ou un enfant, si elle est capable ou non de donner son consentement, etc.), du type dintervention envisagé, et dans certains cas du type de matériel utilisé pour lintervention. Larticle examine les réglementations qui sappliquent à ces différentes situations.

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All opinions expressed in this paper are solely those of the author.

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Neuro-ethics or neuro-values? Delusion and religious experience as a case study in values-based medicine

Values-Based Medicine (VBM) is the theory and practice of clinical decision-making for situations in which legitimately different values are in play. VBM is thus to values what Evidence-Based Medicine (EBM) is to facts. The theoretical basis of VBM is a branch of analytic philosophy called philosophical value theory. As a set of practical tools, VBM has been developed to meet the challenges of value diversity as they arise particularly in psychiatry. These challenges are illustrated in this paper by a case study of the differential diagnosis between delusion and religious experience. In a traditional model of scientific medicine, such challenges would be expected to become less pressing with advances in medical science. Philosophical value theory suggests, to the contrary, that scientific progress, through opening up an ever-wider range of choices, will increasingly bring the full range and diversity of human values into play not just in psychiatry but in all areas of medicine. The future, then, for medicine, is an integrated model in which VBM and EBM are equal partners in a genuinely human discipline.

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Zusammenfassung  Values-Based Medicine (VBM), eine Medizin, die auf Werte gegründet ist, ist die Theorie und Praxis klinischer Entscheidungsfindung in Situationen, wo Werte ins Spiel kommen, die aus guten Gründen voneinander abweichen. VBM ist also im Verhältnis zu Werten, was Evidence-Based Medicine (EBM) im Verhältnis zu Fakten ist. VBM hat ihre theoretische Basis in einem Zweig der analytischen Philosophie, der so genannten philosophischen Wertetheorie. VBM wurde als ein praktisches Instrumentarium entwickelt, den Herausforderungen gerecht zu werden, vor die uns besagte Wertevielfalt stellt, besonders in der Psychiatrie. Diese Herausforderungen illustrieren wir in diesem Beitrag anhand einer Fallstudie über die differentielle Diagnose von Wahnvorstellungen und religiöser Erfahrung. In einem traditionellen Modell wissenschaftlicher Medizin würde man erwarten, solche Herausforderungen würden durch Fortschritte in den medizinischen Wissenschaften allmählich abgebaut werden. Dagegen deutet die philosophische Wertetheorie darauf hin, dass wissenschaftlicher Fortschritt das Spektrum der Möglichkeiten zwar immer mehr erweitert, dabei jedoch zunehmend die ganze Breite und Vielfalt menschlicher Werte ins Spiel bringen wird, nicht nur in der Psychiatrie, sondern in allen Bereichen der Medizin. Die Zukunft der Medizin liegt also in einem integrierten Modell, in dem VBM und EBM gleichwertige Partner in einer wirklichen Humanwissenschaft sind.

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Résumé  La médecine basée sur les valeurs (VBM, values based medicine) est une théorie et une pratique de prise de décision médicale dans des situations faisant intervenir de façon légitime différentes valeurs. La VBM est aux valeurs ce que la médecine basée sur les faits (EBM, Evidence based medicine) est aux faits concrets. La base théorique de la VBM est une branche de la philosophie analytique appelée Théorie des valeurs philosophiques. La VBM a été développée comme jeu dinstruments pratiques pour venir à bout de la diversité des valeurs telles quelle survient en particulier dans le domaine de la psychiatrie. Ces défis sont illustrés dans le présent article par une étude de cas sur les différences de diagnostic entre lillusion et lexpérience religieuse. Dans le modèle traditionnel de la médecine scientifique, on pourrait sattendre à ce que ces questions deviennent moins pressantes à mesure que la science médicale progresse. La théorie des valeurs philosophiques suggère au contraire que le progrès scientifique, bien quil ouvre un éventail toujours plus important de possibilités, fera de plus en plus intervenir toute la gamme et toute la diversité des valeurs humaines, non seulement dans la psychiatrie, mais dans tous les domaines médicaux. Ainsi lavenir de la médecine réside-t-il dans un modèle intégré considérant la VBM et lEBM comme les partenaires égaux dune discipline éminemment humaine.

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Neurophysiology and freedom of the will

In the first two sections of the paper, some basic terminological distinctions regarding freedom of the will as a philosophical problem are expounded and discussed. On this basis, the third section focuses on the examination of two neurophysiological experiments (one by Benjamin Libet and one by William Grey Walter), which in recent times are often interpreted as providing an empirical vindication of determinism and, accordingly, a refutation of positions maintaining freedom of the will. It will be argued that both experiments fall short in this respect, and that in general—for methodical reasons—the prospects of ever deciding the dispute about freedom of the will through empirical research are rather poor.

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Zusammenfassung  In den ersten beiden Teilen dieses Beitrags werden einige grundlegende terminologische Unterscheidungen bezüglich Willensfreiheit als philosophisches Problem erläutert und diskutiert. Auf dieser Grundlage befasst sich der dritte Teil mit der Untersuchung zweier neurophysiologischer Experimente (eines von Benjamin Libet, das andere von William Grey Walter), die in jüngerer Zeit gern als empirische Bestätigung des Determinismus und damit als Widerlegung von Positionen interpretiert werden, die eine Freiheit des Willens behaupten. Wir argumentieren, dass beide Experimente in dieser Hinsicht mangelhaft sind und dass allgemein die Aussichten, den Disput über Willensfreiheit durch empirische Forschung zu lösen, aus methodischen Gründen eher gering sind.

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Résumé  Les deux premières sections de larticle exposent et discutent certaines distinctions terminologiques concernant le « libre arbitre » en tant que problème philosophique. Sur cette base, la troisième section se concentre sur lexamen de deux expériences neurophysiologiques (lune par Benjamin Libet et lautre par William Grey Walter), souvent interprétées ces derniers temps comme fournissant une justification au déterminisme et, par conséquent, une réfutation des positions affirmant la liberté de la volonté. Largumentation fait ressortir que les deux expériences ne parviennent pas à leur but à cet égard et que de façon générale, pour des raisons méthodologiques, les perspectives de trancher la question du libre arbitre par la recherche empirique sont plutôt mauvaises.

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Addiction to fruit machines: A preliminary study among young males

Although most sources treat gambling as an adult phenomenon, adolescent gambling is more widespread than is generally recognized, and in some cases may even be pathological. This paper outlines a preliminary study of eight adolescents addicted to playing and gambling on coin-in-the-slot machines (more commonly known as fruit machines). Factors involved in the onset of fruit machine playing are examined along with their alternative gambling activities and associated problems. The role of skill and excitement components in persistent playing are also discussed.The author would like to thank the United Kingdom Economic and Social Research Council for funding this work through a research studentship.     

Ideology and welfare in the UK: the implications for the voluntary sector

The UK has, over recent years, moved from a welfare state to a more market-oriented system of welfare. But the extent of this change has varied considerably according to the ideological position of local government in different parts of the country. This makes it possible within one country to assess the implications for the voluntary sector of different models of welfare. This article develops a framework for looking at different welfare ideologies and the values they espouse, with reference both to the UK and to the models that exist in other countries. It then takes four examples of UK local authorities which demonstrate the different models and examines the implications for the voluntary sector. In doing so, it examines the prospects for the voluntary sector to deliver both service and political pluralism in the future.     

Brief Communications: Treating Problem Gamblers: A Residential Therapy Approach

The Gordon House Association (GHA) is the UK's only specialist and dedicated residential facility for problem gamblers. This paper describes the GHA therapeutic programme which is centred round a nine-month period of residency. Progression through the programme is described by overviewing each of the phases. These are initial assessment and five distinct phases comprising coping with today (Phase One), coping with yesterday (Phase Two), coping with change (Phase Three), coping with tomorrow (Phase Four), and coping on my own (Phase Five). These phases are themselves underpinned within the GHA core therapeutic approach which is also described.     

The instability of robust aggregation

Levis robust aggregation suggests a generalization of the standard ex ante mode of aggregating individuals expected utilities into a social choice function. This generalization applies some social choice rule not only to the actual individuals but also to hypothetical individuals with all possible combinations of the actual individuals probabilities and utilities. We show that robust aggregation can lead to preference reversals in the social choice when the very same decision situation is described with different degrees of detail, thus violating a desirable stability condition. We also show that any stable robust social choice rule must collapse back into the ex ante mode without recourse to hypothetical individuals. Under sufficient conditions, such as strong Pareto optimality, robust aggregation even leads to an infinite series of reversals in group choices. By contrast, stability is ubiquitous in the standard ex ante mode and is closely related to independence of irrelevant alternatives.I wish to thank Christs College, Cambridge and the California Institute of Technology for their generous financial and academic support. I am grateful to three anonymous referees for their helpful comments. I am much indebted to Isaac Levi, Philippe Mongin and Teddy Seidenfeld for their help and encouragement.     

Physiographic gestures as decoding facilitators: Three experiments exploring a neglected facet of communication

There is a dearth of studies exploring the role of gestures in the communication of experience, i.e., events external to the speaker; whereas much research has been concerned with gestures as expressions of attitudes and emotion. This state of affairs has tended to reinforce the premature assumption that gestures serve functions quite different from those of speech. Three experiments reported here were designed to investigate this neglected role examining specifically, physiographic gestures (pgs). A variety of tasks were devised; information pertaining to each being recorded on videotape and presented under varying modal conditions. It was found that pgs do contribute to the communication of events external to the speaker. Possible mechanisms are discussed.This is a more extensive version of a paper entitled A Clarificatory Paper on the Role of Gestures in Communication, presented at the British Psychological Society London Conference, 1977, Imperial College.     

Privacy and privilege: Patients', professionals', and the public's rights

Conflict between the individual's right to privacy and the public's right to know is increasing as insurance companies and other third parties are demanding more information about patients and clients and data banks are storing it for retrieval and later use. Social workers are ethically bound to protect the privacy of their relationships with patients and clients and the confidentiality of their communications. But there are situations in which the obligation to society is deemed greater than the individual's right to privacy, and even in states in which their patients' and clients' communications are granted privilege by law, the social worker can be required by law to divulge confidential information or risk being held in contempt of court. This paper will discuss the individual's right to privacy, privilege and its exceptions, and present examples of court decisions related to these issues.     

The Dodgson ranking and its relation to Kemeny’s method and Slater’s rule

In this paper we provide a binary extension of Dodgsons non-binary preference aggregation rule. This new aggregation rule is then compared to two other rules which, as Dodgsons rule, are also explicitly based on distance functions, namely Kemenys and Slaters rule. It is shown that the alternative which is top ranked by any of those rules can occur at any position in the Dodgson ranking.I am very grateful to Nick Baigent, Daniel Eckert and the participants of the CEPET 2002 Workshop in Udine and the Graz University Research Seminar for their comments on earlier drafts of this paper. It goes without saying that any remaining errors are exclusively the authors responsibility.     

Seeding Science,Courting Conclusions: Reexamining the Intersection of Science,Corporate Cash,and the Law

Social scientists have expressed strong views on corporate influences over science, but most attention has been devoted to broad, Black/White arguments, rather than to actual mechanisms of influence. This paper summarizes an experience where involvement in a lawsuit led to the discovery of an unexpected mechanism: A large corporation facing a multibillion-dollar court judgment quietly provided generous funding to well-known scientists (including at least one Nobel prize winner) who would submit articles to open, peer-reviewed journals, so that their unbiased science could be cited in an appeal to the Supreme Court. On balance, the corporations most effective techniques of influence may have been provided not by overt pressure, but by encouraging scientists to continue thinking of themselves as independent and impartial.This is a revised version of a paper presented at the annual meeting of the American Sociological Association, Atlanta, GA, August 2003.     

A case of restricted entitlement

Recent psychoanalytic writings expand the concept of entitlement as a psychological construct. In general an individual's attitude of entitlement falls into one of three global categories: 1) excessive entitlement; 2) normal or healthy entitlement; and 3) restricted entitlement. A woman with symptoms of restricted entitlement is presented. Underlying dynamics and treatment interventions are explored.     

Lying about running: The functions of talk in a scene

The running scene rests upon a system of beliefs (a code) about the qualities of running performances. Membership in the scene entails the interrelated use of conversational forms and the presentation of a team identity. The forms consist of nomic talk, ritualized lying and code truth telling. Within each form, the runner may lie about or manage information regarding running performances in order to construct, maintain or attack the system of beliefs. The lie, then, plays a major role in the scene as a device of social interaction.     

Structure and process in interpersonal “distancing”

The present paper focuses on awho-why-where-when-how-what-whom structural model of interpersonal distancing. The term distancing denotes either approach or avoidance movement along an intimacy-immediacy dimension. This dimension itself is defined as an integration across proxemic, kinesic, paralinguistic, and linguistic interpersonal modalities. Parallels are drawn between the concepts of intimacy disequilibrium and cognitive dissonance; the latter deals with attitude-behavior discrepancies and the former with attraction-approach discrepancies. A compensatory model is expanded acrosswho's partners as well as across his sensory modalities, and the concept of intimacy overload is offered as a clarifying tool for the social refractoriness and information overload explanations appearing in various aspects of the literature.Paper presented at the Symposium on Some New Approaches for Studying and Measuring Interpersonal Communication, 82d Annual Meeting of the American Psychological Association, New Orleans, September 1974.The author gratefully acknowledges the assistance of Department 1229, Bell Laboratories, Murray Hill, New Jersey, in the writing of this paper. Much of the work was supported by NSF Grant 2852A at Wayne State University.