创新监管模式源头防范风险——遂宁市不断优化医疗保险经办管理的探索

近年来,遂宁市医保局不断优化经办管理模式,强化对定点医疗机构服务行为监管,有效提升了医疗质量监督水平,为医疗保险制度的可持续发展夯实了基础. 建立医保医师管理制度,探索定点医疗机构精细化管理 定点医疗机构是实施医保服务的主要载体,而医师则是为参保人员提供医疗服务的直接主体,是掌握医保基金支出的"水龙头".201 1年,遂宁市将医师的医保服务处方权纳入定点医疗机构协议管理的重要内容,正式推出医保医师管理制度.一是实行医师医保服务资格准入,建立医保医师登记档案,并实行动态管理.二是医保医师均与医保局签订《服务承诺书》,明确岗位要求.三是建立医师医保服务信用档案,动态记录医师的服务行为.四是将医保医师管理工作写入定点服务协议,明确要求定点医疗机构积极配合,协助管理.     

遂宁市医疗保险事业管理局——强化基金监管 源头防范风险

近年来,遂宁市医保局不断优化经办管理模式,强化对定点医疗机构服务行为监管,有效提升了医疗质量监督水平,为医保制度的可持续发展夯实了基础。一是建立医保医师管理制度,探索定点医疗机构精细化管理。实行医师医保服务资格准入,与医保局签订《医师医保服务承诺书》,并建立医师医保服务信用档案,实行动态管理。二是推行驻院代表制度,前置监管端口。通过定员驻扎,实现对定点医疗机构的"零时差"管理和"零距离"服务,强化对医药服务行为的监管。三是完善付费总额控制办法,激励定点医疗机构主动控费。科学合理地制定了总额结算办法,通过建立协商谈判机制、费用分担机制和     

大邑县建立医保医师诚信档案

大邑县人社局最近出台了《基本医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议管理办法》,将全县42家定点医疗机构1200余名执业医师全部信用入档。一是医保医师实行资格认定。定点医疗机构医师申请登记为医保医师,经县人社局初审合格后,统一参加医保政策法规及相关知识考试,合格者与县医保局签订《医保医师服务协议》。二是对医保医师的违规行为实行量化扣分     

松原：扎实开展医保医师管理工作

随着医保制度的完善，更多参保人员身体健康得到保障，但一些矛盾也逐渐显现。在以往的医保医疗行为监管工作中，监管对象只有医疗机构，在发现违规行为时，只针对医疗机构实施处罚，作为医疗服务的终端---医师没有受到处罚，并没有触到责任医师的痛处，这也是医保医疗违规现象屡禁不止的原因之一。为了控制医疗费用的不合理增长，为参保人员提供更加优质的医保医疗服务，吉林省松原市人社局以“建立医师制度，完善监管体系”为工作重点，把医师管理工作落到实处，取得了比较明显的成效。     

实行医保医师制度的必要性

正随着医疗保险制度实现全覆盖,医疗保险基金的不合理支出亦愈加显现。医疗保险经办机构在不断加强定点医疗机构管理的同时,"研究逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管",实行医保医师制度,有效减少医务人员的违规行为,势在必行。当前医师管理存在的困境以成都市青羊区为例。青羊区社保局、医保局合署办公,现有医保工作人员24人,其中具有医疗专业技术的1人。全区属地化管理定点医疗机构121家,住院床位691张,执业医师2696     

嘉兴市城乡居民基本医疗保险制度调查研究

整合城镇居民医保和新农合两项制度,建立统一的城乡居民医保制度,对推进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义.建立城乡居民医保制度,有利于推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效,促进全民医保体系持续健康发展.本文介绍了该制度在嘉兴地区的最新实施惰况及与其他地区的比较,并根据出现的不足提出了完善和建议.     

泰兴:对定点医师推行积分淘汰制管理

为完善定点医疗机构的管理,规范医保执业医师的医疗行为,进一步促进医、保、患关系的诚信和谐。日前,江苏省泰兴市出台了《泰兴市基本医疗保险定点医疗机构医师管理暂行办法(试行)》,对医保执业医师的职责资格审批与备案、管理和奖惩等作出明确规定。自该市实行定点医师管理制度以来,通过医院申报、学习培训,考试合格后,全市1444名被聘请为定点医疗医师,实行"驾照式"积分淘汰制管理办法。《办法》规定:一是登记备案。为确保合理检查、合理治疗、合理用药,对医保定岗医师的职责从遵守协议、病历记载、首诊负责、诚实守信等方面进行了规范,并要求市社保经办机构对定点医疗机构中具备条件的执业医师进行培训考核,合格后发给《泰兴市基本医疗保险定点医疗机构定点医师证书》。同时,建立定点医师信息     

温江区医保管理服务再添新举措

今年以来．成都市温江区医保局再添新举措．强化管理服务．从源头上预防医疗资源的浪费和医保基金的流失,确保了基金运行的有效性和合理性。一是创新协议拟定方式,与定点医疗机构共同议定医保管理考核指标．进一步细化量化考核项目．确保考核指标的合理性和科学性。二是建立联席会议制度,每季度召开“两定”医保业务工作会,通报医保基金运行情况．及时解决医疗服务中存在的问题。     

蜀风·巴蜀短波

成都与广州实现异地医保结算 广州·成都异地医保结算启动暨发卡仪式最近在广州举行,7位成都籍参保农民工代表当场领到了异就医登记卡。在穗务工人员异地就医结算模式。是蓉穗两地医保经办机构为在异地工作的参保人员提供更加便捷服务的新尝试,并为今后解决基本医疗保险关系转移接续及异地就医难题奠定良好的基础。穗蓉异地就医结算启动后,     

完善门诊统筹注重惠民实效——叙永县城镇居民医保普通门诊统筹情况浅析

叙永县2009年启动了城镇居民基本医疗保险工作,2010年又实施了城镇居民医保普通门诊统筹,城镇居民基本医疗保障水平逐步提高.近三年来,由于各级领导重视,经办机构和定点医疗机构的服务能力不断提升,城镇居民医保制度不断完善,居民医保门诊统筹不断推进,群众总体受惠程度明显提高.但是,在居民医保普通门诊统筹制度执行过程中也存在一些问题,亟待研究对策,加以改进和完善.     

医保信息标准化的问题及建议

国家医疗保障局2019年六大重点任务之一是要求夯实医保基础工作,推进标准化和信息化建设,提升经办服务水平,做好异地就医直接结算,提升医保法制化水平。2019年6月20日,国家医疗保障局印发了《医疗保障标准化工作指导意见》,同时开通了“医保业务编码标准动态维护窗口”,医保疾病诊断与手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目4项关系到全国13.5亿参保人切身利益的核心编码标准正式上线。按照要求,到2020年,医保结算清单等其余11项信息业务编码标准也将落地使用,医疗保障标准化建设迈出关键性一步。如何利用信息化工作更好服务人民群众、服务经济社会发展、服务医保事业可持续发展,促进保障改善民生,是当前医保工作面临的重大而迫切的课题。笔者主要围绕医保信息标准化工作做一些探讨。     

影响医保基金收支平衡的因素及对策

正当前,医保住院医疗费用和住院人次"双增长"趋势明显,医保基金承受的压力越来越大。如何保持医保基金收支平衡是医保经办部门普遍面临的现实难题。影响医保基金收支平衡的主要因素制度因素。现行医疗管理体制是影响医保基金可持续运营的关键因素之一。医疗机构经营管理自主,追求自身利益最大化,医疗服务供给层面形成商业化、市场化为主的导向,医保基金支付压力日益增大。     

我国医疗服务审查问题探析

医疗保险实物给付的特点决定保险人只能委托第三方医疗机构提供医疗给付。基于医疗服务委托关系,作为保险人的医保经办机构必须对医疗机构提供的医疗服务是否符合委托的要求进行审查。我国目前对医疗服务的审查只是一种形式审查,没有实现实质审查,主要原因在于审查标准出现了偏差,医保经办机构不具备专业性条件。因此,我国有必要明确实质标准的内涵,并在医保经办机构内部建立由医学和医疗保险专业人员组成的专业审查小组,对医疗服务进行实质审查。     

改进医保管理 提高医疗服务质量

随着基本医疗保险制度的全面覆盖,前来医院就诊、咨询的各类参保患者大幅度增加,这既是医院的机遇,同时医院也面临如何加强管理、提高医疗服务质量的考验。医院通过对医保制度的健全与完善、医保管理力度的加强、培训方法的改进、医保信息监督系统的完善、医疗服务行为规范等措施,对医保工作进行全面有效的管理,最终实现医、保、患"三赢",促进了医疗保险健康有序发展。     

由"过度医疗"问题看我国医疗保险制度改革

1998年,我国开始在全国范围内建立起城镇职工基本医疗保险制度,此后又不断进行改革,整合城乡医保与职工医保,打破医疗保险制度的"二元结构",旨在保障城乡居民的身体健康,促进医疗卫生事业的发展.然而近年来,由于医疗保险制度的种种弊端,出现了"看病难、看病贵","过度医疗"等种种问题,严重损害了人民的合法利益,同时也造成了医疗资源的浪费.本文从"过度医疗"的角度入手,分析了这一现象频繁发生的原因,并由此为我国医疗保险制度的改革提出了相应的对策,以期其更加完善,更好地为人民提供健康保障.     

成都医保智能辅助审核的改革与实践

正今年以来,成都市探索建立了医疗保险智能辅助审核,强化医保审核监管,提升医保精确化管理水平,规范医保服务行为,提高了医保经办管理绩效,遏制了过度检查、过度诊疗现象多发和高额医疗费用对医保基金造成的严重冲击。医保智能辅助审核势在必行近年来,成都市建立完善了城乡一体、覆盖全民的医保制度体系,率先实现了医保城乡统筹、市级统筹、门诊统筹和全域结算,切实缓解了城乡群众"看病难、看病贵"的问题。但同时也给医保经办管理带来了挑战。一是参保人数     

新都区建立医保基金社会监督体系

今年以来．成都市新都区医保局通过社会监督员、医保基金三级公示、网络监管等有效的医保基金社会监督体系,提高了定点机构服务质量,规范了医疗服务行为,维护了参保群众利益．基金安全得到有效保障。一是发挥医保基金社会监督员的作用。     

互联网科技能否打开医保线上结算新格局

2月23日,广州市民邓志江持健康卡在佛山市中医院自助服务终端上选择了相关科室和医生,进行实时挂号.看完病后,他利用社保卡在该系统上缴纳了85元诊疗费和药费. “医保全线通”服务平台2月23日登陆佛山市中医院.从即日起,市民到该医院看病,可通过医慧通APP或医院门诊大堂的13台自助服务终端预约挂号.与以往的医院自助服务终端最为不同的是,该平台还可通过银联渠道,实时划扣医保个人账户的资金.从佛山市中医院“医保全线通”平台可以进行医保结算这一现象可以看到,此前一直困扰医疗费用线上支付的问题有逐步“破冰”之势,但“互联网+医疗”行业在线上支付方面要取得进一步发展,更多壁垒仍需打破.     

定点医疗机构分级管理与综合监管机制的探索

正随着医疗保险制度的深化完善,医疗保障水平的不断提高,对医保管理能力及医疗机构的服务水平也提出了更高的要求,如何对医疗机构实行科学有效的管理,维护基金安全,成为管理部门以及社会关注的重点和难点。医保管理现状及问题目前,成都市统筹区域医保管理部门对定点医疗机构采取的管理模式,一是准入管理。符合资质的医疗机构经申请、审查,被确定为医保定点医疗机构。二是服务协议管理。医保部门通过与定点医疗机构签订服务协议的形式对其进行管     

关于加强中医诊疗医保服务监管的分析与对策研究

中医诊疗医保服务由于不可量化性特征的客观存在,使得监督管理既具有一定的独特性和复杂性,又增加了医疗费用的审核难度.结合大邑县中医诊疗医保服务现状的调研分析,对如何进一步加强中医诊疗医保服务监管工作提出建议.