医院医疗保险费用管理与变革的探索

医院医疗保险费用采用对临床科室总额管理制度,存在缺乏服务效率激励机制、影响高新技术应用、发展无法满足病人服务需求等问题,且不能杜绝医保超支。可尝试引入诊断相关组分类法（DRGs）,实施医保费用过程管理,以促使临床科室加强内部资源管理、医疗服务模式变化、制度执行更为规范,确保医保费用合理、有效地使用。     

医保制度:韩国样本的经验与教训

中国医保制度的发展演变与韩国有许多相似之处。我国遇到的一些难题在韩国医保制度发展过程中同样遇到过,比如不同人群负担差距、基金管理成本增加、医疗服务费用控制等等,他们的一些解决方法值得我们参考。而对一些"老大难"问题的求解,比如对医疗机构采取怎样的支付方式更为公平有效,医保药品的确定和采购如何兼顾成本和质量等等,韩国至今仍在求索。全民医保提供基本医疗保障韩国的医保制度始于1977年,采取的是社会医疗保险模式。1977年,韩国开     

医疗费用的补偿机制和责任分配——一个理论模型

我国医疗保障体制改革已经取得重大突破，各大城市均建立了覆盖城市居民的强制性医疗保障体系。然而这些医疗保障机构建立后面临的一个问题是，如何有效地约束医疗费用的上涨和医生的道德风险行为。本文在前人工作的基础上运用理论模型探讨了医疗保障机构如何利用和医院之间的最优补偿机制和责任分配机制来约束医院和医生的风险行为。在理论分析的基础上，本文对我国医疗保障体制和医疗体系的改革提出了一些政策建议。     

透视美国的医疗管理计划

在美国医疗保障体系中,医疗管理计划(Managed Care)一直扮演着重要的角色。与传统的医疗保险制度相比较,它在控制医疗费用及提高医疗服务质量上取得了良好的成效。其市场化的运营模式对我国当前的医疗体制改革有着很大的指导意义。     

杭州医保智能监管平台得到中央认可

推荐度指数已在杭州实施的"医保基金智能管理平台",加强了对医疗服务行为的监管,直指开大处方、"骗保"等行为。杭州医保部门的汇报资料中显示,该系统既要防止"过度医疗",又要防止"医疗缺失",要在满足客户在有限的医保基金与     

试论医院单病种限价后的问题与对策

单病种限价的核心理念是规范医疗行为,限制乱检查乱收费,但在推行中还需要进一步改进、完善,需要在实践中不断总结经验,完善制度,从运用临床路径、加强医院内部管理出发,进一步增强单病种限价管理的科学性和可操作性。本文对我国医院当前实施单病种限价存在的问题进行分析,然后就如何加强单病种限价管理的提出一些针对性建议。     

从职工医保费用看医院控费管理的效果

目标:从医院职工医保(以下简称医保)费用收入的发展趋势及费用项目的构成,分析趋势变化原因,从而评价实施医保控费管理的效果。方法:对2011-2013年职工医保门诊、住院费用的构成项目进行趋势变化的描述性统计分析。结果:门诊医保病人人次、门诊医保病人费用、门诊人次均次费用;医保出院病人人次、医保出院病人费用及医保出院病人均次费用、医保药比、材料比呈逐年增加趋势。结论:费用的增长速度放缓,各项管理指标达标。同时有限的基金与无限的医疗需求的矛盾越来越突出,严格控制医疗费用的支出成为当前最大的的问题。通过医保控费管理,各种控费措施收到较好的效果。     

规范医疗服务价格 树立良好社会形象

近年来，医疗机构普遍性的存在医疗费用持续上涨，“看病难，看病贵”成为全社会普遍关注的焦点，因贫致病、因病返贫的情况尤显突出。河北省中医院在认真履行社会医疗保障职责的同时，狠抓医院内部管理，完善规章制度，严控医疗费用，采取各种有效手段和措施加强医疗价格管理，实行明码标价，提高收费透明度，切实减轻患者负担，进一步规范了价格行为.取得了显著成效。     

我国大病医疗保险实施的影响因素分析

<正>近年来,随着我国医疗保障制度改革的持续推进,全民医保体系初步建立。城乡居民基本能够实现"病有所医"。但由于目前我国城镇医保、新农合的保障水平还比较低,制度还不够健全,人们患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重,存在"一人得大病,全家陷困境"的现象。因此大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。2012年8月30日,国家发展和改革委、卫生部等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,明确提出针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况,引入市场机制,     

及时调整医保管理工作重点的体会

医院医保管理的主要目标就是采用低廉的医疗费用来对参保人员医疗进行保障,并对医保基金的收支加以平衡。医院应加强医保管理工作,从而进行合理化的医疗,减少不必要的开支。笔者在此就医院医保管理工作的调整重点提出以下几点自己的看法。     

运用PDCA循环管理法降低医保限制药品违规

目的:运用PDCA循环管理法降低医保限制药品违规的效果与意义。方法:运用PDCA循环管理法对全院各科室开展减少应用医保限制药品违规率的医保管理模式。结果:违规应用医保限制药品大幅度减少,2017年及2018年上半年我院月违规数量明显下降,有效减少医保结算差额。结论:通过引入PDCA循环管理模式,规范医疗行为,减少医院医保限制药品的违规应用,提高医保费用偿付率,持续提高医院医保管理质量及效率。     

浅议我国医疗保险基金管理现状及对策

医疗保险基金的安全对于医疗保障制度乃至整个社会保障制度的意义不言而喻。目前我国医疗保险基金管理在制度构建、医保费用征缴、开支、监管等方面均存在不完备之处，本文着眼于我国医疗保险基金管理存在的问题并力求分析原因、提出相应的对策，即确保医保基金安全，有真正让群众得到实惠。     

浅谈我国医疗保障制度的现状与问题

医疗保障制度是社会保障制度中的重要组成部分,我国目前医疗保障制度主要存在整体投入不足,医保制度体系建设区域性差距过大,医药、医疗费用的定位没有有效的监管措施等问题。本文主要分析以上问题的产生原因,以及提出相应的解决措施。     

以临床路径为基础的单病种成本核算

目的：以临床路径为基础从单病种成本的角度来控制医院医疗成本的上涨。方法：从临床路径入手,合理测算单病种的成本,确定“优化临床路径”,估算各类疾病的优化病种平均成本,控制医院医疗成本的上涨。结果：以临床路径为基础从单病种成本核算可控制医院医疗成本的上涨,对科室成本的数据及各项目成本制定的Excel数据库对于医院数据的收集及修改和推广病种成本测算可发挥积极作用。     

医院医保管理工作浅谈

医疗保障体系逐步完善,医、保、患三者关系尤为突出,医院与医疗保险管理部门之间的协作还存在许多问题,和谐的医、保、患关系是和谐社会关系的重要组成部分,因此医院医保办在协调医院、社保,患者三者之间的关系中起着举足轻重的作用。促进医疗保险事业持续、稳定发展是每个医保工作者应尽的责任。     

规范管理科学运作做好定点医院医疗保险管理工作

随着社会保障体系的逐步完善,城镇职工医保,居民医疗保险、新型农村合作医疗保险全面启动,这些都将是定点医院面临新的机遇和挑战.我院通过规范医疗保险管理,建立医保管理考核制度,建立医疗费用监督控制长效机制,实现了医、患、保三方的满意,促进医院良性运转.     

对医疗价格管理体制改革的思考

随着社会主义市场经济体制的逐步建立医药卫生体制改革的深化,医院外部环境和内部环境发生重大变化,现行医疗价格管理办法及收费管理制度,已远远不能适应社会经济建设和卫生事业发展的要求。因此,应该近快建立与医药卫生体制改革相配套、适合卫生医疗保障需求、有利于促进医院发展的医疗价格管理新体制。当前要从总体上来考虑和完善医院的补偿机制,进一步改革现行的医疗服务价格管理体制和医疗服务收费计价方法,做好医疗服务价格总量控制和结构调整,加强对医疗服务价格的监管。     

扬州某县级医疗保障体系构建的现状研究

目前该市建立了由城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成的基本医疗保障体系,基本上做到了全社会各种群体的全覆盖.但是也存在着医保制度“多元结构”、管理“政出多门”、经办机构建设滞后以及基层医疗服务机构建设薄弱等问题,制约了医疗保障制度的健康发展.因此,需要逐步探索城乡医疗保障一体化制度、完善医疗保障与城乡医疗救助的制度衔接、建立统一管理体制、优化农村卫生服务体系等来完善医疗保障体系.     

探析管理式医疗在我国社会医疗保险中的发展新方向——基于社保部门与商业保险公司合作的角度

医药费用的控制逐渐成为医疗保险发展面临的一大难题。随着我国医改的推进,对医疗费用控制具有积极效果的管理式医疗受到了人们越来越多的关注。文章从新医改出发,回顾并总结其在我国的发展历程,在此基础上,从社保部门与商业保险公司合作的角度探索并合理分析其发展的新方向。     

异地就医实时结算的泰州经验

年内80％的统筹地区将实现医疗费用即时结算 8月24日,全国医保即时结算和社保卡应用经验交流会在北京召开。人保部部长尹蔚民要求,年内确保完成国务院确定的80％的统筹地区实现医疗费用即时结算的目标任务。近年来,各地推行医疗费用即时结算,取得了积极进展。在推行即时结算过程中,