遂宁创新体制机制医保监管出成效

近年来,遂宁市医保经办机构坚持创新体制机制,强化过程管理,关口前移,点面结合,定点医疗机构监管取得可喜成绩。一是抓协约监管,打好控费"组合拳"。2003年市本级着手探索"总额控制、定量管理与项目付费相结合"的付费方式改革,目前总额结算办法已全面推广。二是抓医疗服务终端管理,拧紧基金支出"水龙头"。2011年对市本级所有定点医疗机构     

遂宁市医疗保险事业管理局——强化基金监管 源头防范风险

近年来,遂宁市医保局不断优化经办管理模式,强化对定点医疗机构服务行为监管,有效提升了医疗质量监督水平,为医保制度的可持续发展夯实了基础。一是建立医保医师管理制度,探索定点医疗机构精细化管理。实行医师医保服务资格准入,与医保局签订《医师医保服务承诺书》,并建立医师医保服务信用档案,实行动态管理。二是推行驻院代表制度,前置监管端口。通过定员驻扎,实现对定点医疗机构的"零时差"管理和"零距离"服务,强化对医药服务行为的监管。三是完善付费总额控制办法,激励定点医疗机构主动控费。科学合理地制定了总额结算办法,通过建立协商谈判机制、费用分担机制和     

“双控结算”挤掉医疗费水分——遂宁市医疗保险费用结算方式的探索

遂宁市市本级按照结算方式“三年三步走”的基本思路,即第一年采用单一的项目付费制,第二年实行指标控制下的项目付费制,第三年(2003年)大胆试行“总额控制、定量管理与项目付费相结合”的双控结算方式,经近两年的运行,取得初步成效。项目付费制难抑医疗费猛增势头遂宁市城镇职工基本医疗保险制度改革于2000年12月正式启动。改革之初,全市都采用项目付费方式。2002年,市本级在项目付费制的基础上增加了次均住院费、平均住院日、日均住院费、药品占总费用的比例、个人自付比例及大型检查的阳性率等控制指标,施行指标控制下的项目付费。但两种方式都不能有效控制医疗费用大幅上涨的势头,滥检查、滥用药、滥治疗、滥收费以及无病住院等现象屡禁不止,成为阻碍医保制度正常运行的顽疾。2002年与2001年同期相比,遂宁市在参保人数增长9%、年收统筹基金增长25%的情况下,参保人员住院人数增长了53%,医疗总费用增长了62%,统筹基金支付增长了57%,人均住院医疗费用增长6%,当年统筹基金告急。“双控结算”应运而生2003年,遂宁市市本级医保经办机构开始试行“总额控制、定量管理与项目付费相结合”的结算方式,即医保经办机构根据本年度预征统筹基金情况...     

探索建立多元化医保付费机制北大核心

建立医疗保险付费新机制已成为解决"看病难、看病贵"问题、缓解"因病致贫、因病返贫"现象的关键所在,最优的医疗保险付费方式,是通过影响医疗机构的服务行为,激励医疗机构自发性地提供高性价比的医疗服务,从而既保障患者的利益,又节约医疗资源,实现社会福利的最大化。为了寻求控制医疗费用和保证医疗服务质量之间的平衡点,建议选择"预付制"与"后付制"相结合,建立适应各种就医形式和费用调控的多元化的医保付费机制。     

探索建立多元化医保付费机制

建立医疗保险付费新机制已成为解决"看病难、看病贵"问题、缓解"因病致贫、因病返贫"现象的关键所在,最优的医疗保险付费方式,是通过影响医疗机构的服务行为,激励医疗机构自发性地提供高性价比的医疗服务,从而既保障患者的利益,又节约医疗资源,实现社会福利的最大化。为了寻求控制医疗费用和保证医疗服务质量之间的平衡点,建议选择"预付制"与"后付制"相结合,建立适应各种就医形式和费用调控的多元化的医保付费机制。     

省本级医保住院费用结算方式的重大改革 双控:抑制医疗费用过快增长

为了控制医疗保险费用过快增长,更好地为广大参保职工服务,经省政府常务会议决定,2004年在省级部分医疗保险定点医院住院医疗费用结算实施“总额和指标双控制”的结算办法。日前,省劳动保障厅向社会各界公布了这一消息。省劳动保障厅副厅长张列加指出,实施“双控”的结算办法,是省本级医疗保险基金支付住院医疗费用的结算方式的重大改革,是比过去按项目付费更科学、更合理的一种新的结算办法。医疗费用结算办法是医疗保障工作的主内容,是难点中的难点,关系着医疗保险制度改革的成败。据了解,省级机关事业单位医疗保险从2001年启动以来,省医…     

关于转发《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》的通知

川人社发[2012]65号现将《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》转发给你们,并提出如下贯彻意见,请一并遵照执行。一、实行付费总额控制是深化医疗保险付费方式改革、落实基金预算管理和加强医疗服务管理的重要举措,是今后一段时期推进基本医疗保险制度建设和完善的重点工作,各统筹地区要切实加强组织和领导,注重建立部门间的沟通协调机制,形成合力,确保付费总额控制工作倾利开展。二、开展付费总额控制、人头付费和病种付费工作,目的是促进医疗资源合理利用,提高基金使用效率。各统筹地区要重视建立激励约束机制,促进医疗机构主动控制成本,引导参保人员合理就医,同时,要防止     

淮南市推行医保复合式付费新模式

<正>近日,《淮南市城镇基本医疗保险付费方式改革暂行办法》经安徽省准南市政府第16次常务会议审议通过,于2013年12月1日起实施。此办法主要改变了过去十几年来医保一直按项目付费的单一支付模式,建立了医保付费总额控制、预算管理、按病种付费等制度。规定将总额控制、预算管理、奖励分担、单病种结算、     

青白江区医保总额控制管理的实践

成都市青白江区实施对医保定点医疗机构按项目付费住院实施总额控制政策以来，通过签订医保服务补充协议，开创了以住院指标协议化管理和“总控”管理为核心的医疗保险精细化管理模式，对限制医疗费用过快增长，控制不合理医疗费用和保证基金安全运行起到了一定效果。     

深化医保付费方式改革的实践与思考

改革医疗保险付费方式,是深化医药卫生体制改革的客观要求,对于保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、促进医疗机构发展等有着重要作用. 成都市推进医疗保险付费方式改革的实践 成都市自实施基本医疗保险制度起,就坚持以保障全民"病有所医"为目标,在构建统筹城乡医疗保险体系、推进医疗保险制度城乡一体化的同时,不断探索医保付费方式改革.目前已形成了以项目付费为主体,以床日付费、病种付费为辅助,以医保药品和医疗服务费用谈判为实现路径的多元化付费方式,提高了医保基金的使用效能.全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金政策范围内报销比例分别达85.3％和73.5％.     

广元建立医保统筹总额预付制度

广元市医保费用实行即时结算后,从参保人员就医费用发生到医保经办机构费用拨付有一定周期。为减轻定点医疗机构垫付医保费用的资金压力,今年,广元市向年统筹总额在100万元以上的定点医疗机构,按统筹总额核定额1个月的标准预付统筹费用,其中2012年按分级管理办法被评为A级的,按2个月的标准预付。2013年市本级预付统筹费用1650万元。     

关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见

基本医疗保险制度建立以来．各地积极探索有效的医疗保险付费方式，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深化．对完善医疗保险付费体系提出了更新更高的要求。     

日照:医疗保险付费方式改革成效显著

<正>山东省日照市积极采取措施,加大城镇基本医疗保险付费方式改革力度,2010年实行统筹金支付额限额结算,2012年实行大病据实结算、部分病种单病种结算、普通病种限额结算的复合式结算办法。有力地控制了不规范的医疗行为,有效地遏制了医疗费用不合理增长。在保证制度平稳运行的前提下,进行限额结算管理。一是保证参保职工个人基本医疗需求,个人发生的医     

强化总额控制 实现收支平衡——乐山市五通桥区医保付费总额控制管理运行分析

正自2010年以来,乐山市五通桥区针对医疗保险参保人员住院率、医疗费用和医保基金支付快速攀升等情况,对医保付费方式进行了改革探索,取得了一定的效果和经验。2013年,该区继续实施以医保基金总额控制为主的支付方式改革,收到了明显成效,遏制了基金支付不合理攀升的势头。但尽管如此,目前付费方式改革中还存在着主要指标仍维持高位运行、基金平衡压力大等问题,有必要将相关运行情况作简要分析,提出进一步深化改革的思路。基本方法方案制定。五通桥区2013年的总额控制实施方案,     

巴蜀短波

成都实施医保结算费用周转金制度 成都市人力资源社会保障局、财政局、卫生局近日联合出台《基本医疗保险结算费用周转金管理暂行办法》,采取年初核定预投、年终清算结账方式。以定点医疗机构上一年度月平均结算额为基数。由医保经办机构向符合条件的定点医疗机构预拨不超过2个月标准的垫支额。     

充分发挥结算杠杆作用促进社会医疗保险科学发展

在社会医疗保险制度实施过程中,社会医疗保险经办机构和定点医院之间始终是博弈关系,是对立统一的矛盾体。社会医疗保险费用结算方式是社会医疗保险经办机构对定点医院实施科学管理的核心,结算方式的科学与否,直接影响医疗费用的支出、医疗机构的绩效和参保人员的满意度。     

医保付费总额控制管理的探索实践

乐山市五通桥区针对近年来出现的医疗保险参保人住院率、医疗费用和医保基金支付快速攀升等情况．自2010年以来探索推行了医保付费总额控制管理。付费制度改革三年多来．收到了初步的成效．也暴露了一些问题。     

关于医疗救助同步结算工作探索——仅以九江市医疗救助“一站式”服务实践为例

建立健全城乡医疗救助制度,简化城乡困难群众办理医疗费用结算手续,探索建立城乡医疗救助、基本医疗保险和定点医疗机构相互衔接的信息共享平台,实现城乡医疗救助与基本医疗保险、定点医疗机构"三方"同步的网上结算是社会医疗保险健康发展的有益尝试。     

关于医疗救助同步结算工作探索——仅以九江市医疗救助"一站式"服务实践为例

建立健全城乡医疗救助制度,简化城乡困难群众办理医疗费用结算手续,探索建立城乡医疗救助、基本医疗保险和定点医疗机构相互衔接的信息共享平台,实现城乡医疗救助与基本医疗保险、定点医疗机构"三方"同步的网上结算是社会医疗保险健康发展的有益尝试.     

广西医疗保险支付方式政策实施效果评价——以广西A市为例(后扶贫时代医疗保障系列研究之一)

医疗保险支付方式改革作为医疗体制改革的重头戏,对引导分级诊疗、控制医疗费用的不合理增长起到"牛鼻子"的作用,倍受政府重视。本文采用文献研究法收集资料,运用Excel2013软件建立数据库,分析广西A市医疗保险支付政策的实施情况,结果是广西A市医疗保险基金滚存结余逐年增加,引导分级诊疗效果差、不合理医疗费上涨控制不佳。进一步讨论正确看待控费效果,从医疗服务需求方促进分级诊疗效果不佳,医疗保险价值支付体现不足,容易导致过度治疗,并提出实行总额控制下"收支平衡,略有结余"的支付原则,发挥医疗服务提供方"牛鼻子"作用引导分级诊疗,减少按服务项目付费,推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费等对策建议。