大邑县建立医保医师诚信档案

大邑县人社局最近出台了《基本医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议管理办法》,将全县42家定点医疗机构1200余名执业医师全部信用入档。一是医保医师实行资格认定。定点医疗机构医师申请登记为医保医师,经县人社局初审合格后,统一参加医保政策法规及相关知识考试,合格者与县医保局签订《医保医师服务协议》。二是对医保医师的违规行为实行量化扣分     

实行医保医师制度的必要性

正随着医疗保险制度实现全覆盖,医疗保险基金的不合理支出亦愈加显现。医疗保险经办机构在不断加强定点医疗机构管理的同时,"研究逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管",实行医保医师制度,有效减少医务人员的违规行为,势在必行。当前医师管理存在的困境以成都市青羊区为例。青羊区社保局、医保局合署办公,现有医保工作人员24人,其中具有医疗专业技术的1人。全区属地化管理定点医疗机构121家,住院床位691张,执业医师2696     

创新监管模式源头防范风险——遂宁市不断优化医疗保险经办管理的探索

近年来,遂宁市医保局不断优化经办管理模式,强化对定点医疗机构服务行为监管,有效提升了医疗质量监督水平,为医疗保险制度的可持续发展夯实了基础. 建立医保医师管理制度,探索定点医疗机构精细化管理 定点医疗机构是实施医保服务的主要载体,而医师则是为参保人员提供医疗服务的直接主体,是掌握医保基金支出的"水龙头".201 1年,遂宁市将医师的医保服务处方权纳入定点医疗机构协议管理的重要内容,正式推出医保医师管理制度.一是实行医师医保服务资格准入,建立医保医师登记档案,并实行动态管理.二是医保医师均与医保局签订《服务承诺书》,明确岗位要求.三是建立医师医保服务信用档案,动态记录医师的服务行为.四是将医保医师管理工作写入定点服务协议,明确要求定点医疗机构积极配合,协助管理.     

遂宁市医疗保险事业管理局——强化基金监管 源头防范风险

近年来,遂宁市医保局不断优化经办管理模式,强化对定点医疗机构服务行为监管,有效提升了医疗质量监督水平,为医保制度的可持续发展夯实了基础。一是建立医保医师管理制度,探索定点医疗机构精细化管理。实行医师医保服务资格准入,与医保局签订《医师医保服务承诺书》,并建立医师医保服务信用档案,实行动态管理。二是推行驻院代表制度,前置监管端口。通过定员驻扎,实现对定点医疗机构的"零时差"管理和"零距离"服务,强化对医药服务行为的监管。三是完善付费总额控制办法,激励定点医疗机构主动控费。科学合理地制定了总额结算办法,通过建立协商谈判机制、费用分担机制和     

以评促改，进一步力口强医院医保工作

《江西省基本医疗保险定点医疗机构分级评定标准》的推出,对规范社会医疗保险定点医疗机构的服务行为,提高医疗服务质量,合理检查,合理治疗,合理收费,完善医疗服务功能体系,降低医疗服务成本,方便广大参保人员就医,细化各项医疗服务的费用定额指标,明确费用结算依据,规范医疗服务机构和医保经办机构的管理行为有着重要的意义。     

探索有效方式 强化监督管理——江安县对定点医疗机构实施“三三三”管理模式

随着基本医疗保险制度改革的不断深入完善,一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来,其中的重点和难点之一,就是对定点医疗机构的管理问题。医保改革的目的是有效控制医疗费用不合理的过快增长,保障广大群众的基本医疗需求。定点医疗机构在医疗过程和医疗费用控制方面起决定性作用,只有加强对定点医疗机构的管理,通过规范医疗服务行为、在满足参保人员基本医疗需求的同时,尽可能地降低医疗成本,合理控制医疗费用,才能实现医疗保险制度改革的总体目标。     

优质服务 管理创新 合力监督——强化医疗保险定点管理的三种意识

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。管理者与被管理者之间，其出发点各不相同。定点医疗机构和定点零售药店为了自身的经济利益．把医保基金作为主要的收入来源：劳动保障部门为了医保基金的安全．将定点医疗机构和定点零售药店作为堵塞基金流失的主要对象。双方既是合作伙伴。又是一对矛盾。因此．只有强化服务、创新、合力三种意识，健全与之相适应的管理办法，才能实现保障参保人员基本医疗需求、维护参保人员合法权益、确保医保基金安全“三赢”。[编者按]     

积极探索有效管理措施

通江县基本医疗保险医疗费用实行“三审”结算办法，即医保科审核、中心卫生院医疗费乡镇劳动保障办公室初审、医保局审批拨付的操作流程，在很大程度上防止了医疗保险基金流失。但全县69家定点医疗机构、16家定点零售药店运行和管理仍然存在许多亟待解决的问题，加强医     

提升协议监管效能 确保制度稳健运行——遂宁市加强医保定点服务协议管理的作法与经验

基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议,是明确医保经办机构和定点医疗机构双方权利与义务,规范双方行为的具有法律约束力的文本,是处理双方关系尤其是考核定点医疗机构服务质量和结算医疗保险费用的重要依据。     

对定点医疗机构实施动态管理

宜宾市城镇职工基本医疗保险制度建立后。加强对定点医疗机构的动态管理，各级社保经办机构先后与不同等级、不同类型、不同特色的236家医疗机构签订了《定点医疗机构协议书》，设计各类基础资料10余种，为医保的运营建立了准确完整的载体，整理参保人员各类数据27万多人次、数百万条。经过两年多的动态管理实践，较好地满足了参保人员的基本医疗要求。     

基本医疗保险定点医疗机构监督管理任重道远

将定点医疗机构的监督管理置于基本医疗保险管理的核心部位、中心环节来抓,能有效制止不规范医疗服务行为,确保参保人员享受基本医疗保险服务的权益。定点医疗机构问题突出需要对症下药定点医疗机构存在不规范医疗服务行为。部分医疗机构鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。同时,在医疗消费中,医疗服务的提供者处于相对垄断     

借助社会力量 构筑监管体系——成都市温江区医保第三方监督制度的探索

正为进一步控制医疗费用不合理增长,规范医疗机构服务行为,促进医疗服务质量提高,成都市温江区医保局近年来进行了积极探索和实践,并创新性建立了以第三方监督制度为重点的定点医疗机构综合监管体系,逐步形成了"医、保、患"三方共管共治的局面,有效遏制了医疗费用的不合理增长,确保了医保基金运行安全,进一步助推了全区医疗保险事业的健康发展。医保监管难度日益增大温江区有综合性定点医疗机构32家,2012年每千人医疗卫生机构床位10.22张,远高于省市平均水平。在广大参保群众获得全面、便利的医疗保障和医疗服务的同时,医保     

巴蜀短波

甘孜实施“阳光”医保甘孜州医疗保险管理中心从2005年1月份开始在州本级各定点医疗机构实施“阳光”医保,主要采取对参保住院患者实行“基本医疗保险明白消费住院问卷调查”的方式,对定点医疗机构提供医疗服务情况实施监控。这一举措让参保患者积极主动参与到医保管理服务工作中,了解和掌握与自身利益息息相关的医保政策,并针对医保制度改革过程中的不足提出意见和建议,为不断完善政策和措施出谋献策;同时也督促了定点医疗机构的医务人员积极学习和准确掌握医疗保险政策,为严格按照医保政策规定提供优质高效的医疗服务打下基础。段向春自贡扶持政策向失地无业农民延伸为帮助失地无业农民尽快就业,自贡市从实际出发把对下岗失业人员的再就业扶持政策向失地无业农民延伸,为就业困难的失地无业农民发放《再就业优惠证》,用政策扶持的手段帮助他们实现就业。到2004年底,已向1237名失地无业农民发放了《再就业优惠证》。目前,领证人员中已经有630人实现了就业。颜爱劳南充推进就业服务“新三化”南充市就业系统按照“推进新三化,实行人本服务”的要求,更新思路,制定措施,促进就业再就业工作更上一层楼。全市就业系统围绕“新三化”组织开展了大学习、大讨论,增强服务意识,...     

四川省医研会召开 基本医疗保险医疗服务机构准入管理研讨会

在《社会保险法》实施两周年之际,为了准确地理解和把握《社会保险法》,依法推进全民医保体系建设,强化和完善对定点医疗服务机构的协议管理,保障医疗保险事业的可持续发展,8月16日,四川省医疗保险研究会在成都召开"基本医疗保险医疗服务机构准入管理研讨会"。人力资源社会保障部医保司、社保中心,中国医疗保险研究会,四川、内蒙、辽宁、吉林、黑龙江、江西、山东、河南、湖北、广东、广西、重庆、贵州、云南、陕西、新疆、兵团人社厅     

巴蜀短波

成都实施医保结算费用周转金制度 成都市人力资源社会保障局、财政局、卫生局近日联合出台《基本医疗保险结算费用周转金管理暂行办法》,采取年初核定预投、年终清算结账方式。以定点医疗机构上一年度月平均结算额为基数。由医保经办机构向符合条件的定点医疗机构预拨不超过2个月标准的垫支额。     

定点医疗机构分级管理与综合监管机制的探索

正随着医疗保险制度的深化完善,医疗保障水平的不断提高,对医保管理能力及医疗机构的服务水平也提出了更高的要求,如何对医疗机构实行科学有效的管理,维护基金安全,成为管理部门以及社会关注的重点和难点。医保管理现状及问题目前,成都市统筹区域医保管理部门对定点医疗机构采取的管理模式,一是准入管理。符合资质的医疗机构经申请、审查,被确定为医保定点医疗机构。二是服务协议管理。医保部门通过与定点医疗机构签订服务协议的形式对其进行管     

吉林省扎实开展医疗服务网络监控工作

2012年，吉林省被列为全国首批医疗服务网络监控系统建设试点单位。在工作中，本着边建设、边完善、边总结、边提高的原则，于2012年7月在全省建立了医疗保险医疗服务网络监控系统。经过近一年来的运行取得初步成效，定点医疗服务管理明显规范、医疗费用快速增长势头得到明显控制、医保欺诈行为明显减少、医疗不合理费用明显降低。目前，全省已经形成以协议管理为核心，以监管办法、考核办法、医保医师管理办法为依据，以实地检查、网络监控为手段的“三横两纵一核心”的医疗服务监管体系。     

劳动和社会保障部办公厅关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知(劳社厅函[2003]258号)

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局):自《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》(劳社部函[2000]3号)下发以来,许多统筹地区的社会保险经办机构与定点医疗机构签订了医疗服务协议(以下简称协议),并严格按协议进行管理,保证了基本医疗保险制度的稳健运行。     

关于医疗救助同步结算工作探索——仅以九江市医疗救助“一站式”服务实践为例

建立健全城乡医疗救助制度,简化城乡困难群众办理医疗费用结算手续,探索建立城乡医疗救助、基本医疗保险和定点医疗机构相互衔接的信息共享平台,实现城乡医疗救助与基本医疗保险、定点医疗机构"三方"同步的网上结算是社会医疗保险健康发展的有益尝试。     

深化医保付费方式改革的实践与思考

改革医疗保险付费方式,是深化医药卫生体制改革的客观要求,对于保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、促进医疗机构发展等有着重要作用. 成都市推进医疗保险付费方式改革的实践 成都市自实施基本医疗保险制度起,就坚持以保障全民"病有所医"为目标,在构建统筹城乡医疗保险体系、推进医疗保险制度城乡一体化的同时,不断探索医保付费方式改革.目前已形成了以项目付费为主体,以床日付费、病种付费为辅助,以医保药品和医疗服务费用谈判为实现路径的多元化付费方式,提高了医保基金的使用效能.全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金政策范围内报销比例分别达85.3％和73.5％.