天津市基本医疗保险定点零售药店控制指标可行性研究

随着门诊医疗费联网结算的全面启动,医保定点零售药店实现药品费联网结算也逐渐增多,已成为参保人员日常购药的首选,因此医保定点零售药店发生金额在医保总支付金额中占的比重明显提高。医保定点零售药店为追求经营利益的最大化,近年来,欺诈违规骗保行为日益增多,并且形式     

到底是药钱还是“要钱” 医保“老赖”得说清

案情:8月的天气潮湿闷热,退休职工牛某走进社保部门,当他定了定神后,鼓起勇气敲开了房门。坐下后,医保稽核人员从档案袋中取出一叠材料,这上面清晰地记录着牛某从2007年至今每一次刷卡就医、取药的情况。据材料显示,自他2008年办理了糖尿病门特登记后,门特费用就直线攀升,从当年的七     

筑牢医保基金防护安全网

随着医疗保险事业的不断发展,保障范围逐步扩大,便捷高效的管理模式方便了医保患者就医,同时也为一些违规医院和个人提供了可乘之机,医院违规操作、患者冒名刷卡、医患串通骗保等严重扰乱了医疗卫生和医保运行秩序。为确保医保基金安全,维护参保人员的利益,天津社保北辰分中心不断深化职能,加大对医疗行为的指导监控职责,逐步形成了对定点医疗服务机构、医保服务医师和患者的监督管理机制,为医保基金安全筑起了一道安全网。     

河东中医医院、河北民权门医院医保违规被叫停

日前,天津市社保中心对河东区中医医院、河北民权门医院进行稽核检查时,发现两医院存在严重的违规问题。经查实,河东区中医医院及下设的华馨公寓社区站、卫国道社区站,采取挂床住院、以药串药、以物充药、存卡取药等手段,骗取医保基金,     

本市139个社区卫生服务站看病只交个人负担费用——首批医保定点社区卫生服务站实现联网结算后的就医流程简介

自2008年5月28日起,本市28家医保定点社区卫生服务中心的139个社区卫生服务站实现医疗费联网结算。参保人员只要在联网结算的定点社区卫生服务站刷卡就医(城居医保参保人员持本人身份证或户口簿就医),发生的门诊、     

去联网药店买药更方便

目前天津市已有10家定点零售药店实现联网结算,参保人员购药更方便。但是有部分参保患者对定点药店联网结算还不太了解,近期来电来信咨询:哪些人可以刷卡购药?报销范围、报销比例、现金支付范围有哪些?刷卡购药会不会重复收取门槛费(起付标准)?等,现就有关问题作一解答。     

主动退款 得宽大 拒不还钱 追刑责

案情:参保人刘某和黄某为糖尿病患者,二人分别在最近的5个月和9个月里刷卡购买阿卡波糖105盒、瑞格列奈89盒,不仅门特药量远远超出糖尿病人临床正常用药范围,而且黄某购买的其他药品也存在不同程度的超量购药情况。这一异常情况被市医保实时监控系统     

组团骗医保 选错生财道儿

案情:2011年的国庆长假刚过,一名中年妇女找到天津社保中心稽核部门。还未等稽核人员询问情况,她就迫不及待地讲述起自己的病情来,直到最后,她终于表明来意——自己的医保卡被锁卡,请稽核人员高抬贵手。原来,中年妇女姓张,患有糖尿病,是某机关的在职公务员。前不久,社保稽核部门发现张某的     

扩大医保联网范围 减轻患者就医负担

为进一步保障参保人员医保联网结算过程的顺畅,方便患者刷卡就医,天津社保系统以便民利民的角度出发,积极做好医疗机构,定点药店的网络连接和测试工作。冯院长13682058318天津开发区绿洲经济发展有限公司和平药店王丽华13042292913天津市平海大药房有限公司段培培13207626886河北区:     

他山之石

江苏:退休人员去年医药费可异地报销日前,江苏省人社厅出台了《关于开展江苏省医疗保险"暖流行动"的通知》,江苏省全省医保经办机构将利用春节前的一个多月,集中为异地安置退休人员办理异地就医费用结算,而且此次是限时结办,这也就意味着,2013年2月8日前,退休老人就能拿到异地就医报销的钱了。这次主要是以省内异地安置退休人员为主,也就是退休后回老家安居、随子女居住或者自行选择省内某一地居住的异地就医人员。"从现在开始,这些人可以直接去医保经办机构办理,我们开辟了专门窗口,有专人负责这一块的工作。"江苏省人社厅有关     

浅谈异地就医管理方式及监管

随着医疗保险覆盖面的不断扩大,参保患者异地就医的报销问题日渐突出,本文针对异地就医出现的新情况,谈谈异地就医管理的方式及监管问题。一、异地就医的成因异地就医是指参加医疗保险,并连续足额缴费的人员,因各种原因在参保统筹地区以外地区的医疗机构发生的就医行为。异地就医的原因主要有以下几个方面:1.限于当地医疗水平,部分重病病人在本地定点医疗机构长期治疗后,效果不明显,病人有意愿转外地就医。     

天津社会保险反欺诈联动工作开展纪实

2011年7月,天津市红桥区人民法院以诈骗罪判处骗取医保基金23.6万元的孙某有期徒刑6年,并处罚金4万元。同时,责令孙某退回骗取的医保基金。这是《社会保险法》正式实施后,天津市首例开庭审理判决的社保基金诈骗案,也是天津社保中心与公安部门联     

天津市新增30家联网结算定点医院和定点药店

近日,根据天津人社局有关文件精神,天津市新增6家定点医疗机构和新增24家定点零售药店,并正式签署天津市《社会保险医疗服务协议》,并已实现医疗费、药品费联网结算。参保患者可根据自己的居住地点有选择地就医、购药。     

天津市新增70家联网结算定点医院和定点药店

近日,根据天津人社局有关文件精神,天津市23家新增定点医疗机构和47家新增定点零售药店日前正式签署天津市《社会保险医疗服务协议》,并已实现医疗费、药品费联网结算。参保患者可根据自己的居住地点有选择地就医、购药。     

医院医疗保险管理的难点与对策

随着医保覆盖范围的不断扩大,医保患者成为医院就诊人群的主体,这给医院的发展带来了机遇,同时也带来了诸多矛盾和严峻的挑战。面对越来越多的参保患者,医院医保工作的好坏关系到医院的生存与发展,医保管理也已成为医院管理中的一项重要工作。医保办作为医院与市医保管理部门之间的桥梁和纽带,肩负着重要的任务和责任。一、医疗保险对医院的影响(一)医疗保险使医疗市场竞争更加激烈在将符合条件的医院设为医疗保险定点医院后,病人可自主选择定点医院就诊,到定点药店购     

互联网支付叩响医保大门

2014年12月,安徽省亳州市人力社保部门正式向社会推广发布了全国首例区域性医保直连掌上医院项目,引起了医保管理业界的广泛关注。通过此次发布的掌上医院医保直连项目资料介绍,我们看到,该市医保患者只要登录指定的手机APP,绑定其个人医保账户,进入"我的账单",确认缴费项目,系统将会自动划分其医保费用及自费费用,使用手机一键支付,真正意义上实现了使用移动手机支付平台看病就医以及医保待遇的在线实时结算。移动支付、互联网支付这些在     

如何做好门诊特殊病管理工作

门诊特殊病(以下简称门特病)是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病。参保人员患门特病就医符合医保规定的费用计入统筹基金支付范围。目前天津市纳入门诊特殊病管理的有12种病:肾透     

网上稽核在养老金防冒领工作中的应用

随着信息化技术的发展,如何运用计算机网上信息资源开展社保基金稽核工作,进一步提高稽核工作实效,是当前面临的新课题。天津社保中心充分利用计算机网络,以养老和医保支付系统信息为基础,以定点医疗机构和养老金代     

天津市人力资源和社会保障局负责人就实施《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》答问记者

2010年6月30日,天津市政府颁发了《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》(以下简称《办法》),旨在规范就医诊疗行为,促进医患关系和谐,确保医保制度健康运行。《办法》的出台,受到社会各界广泛关注,为此,就读者关心的问题,本刊记者走访了市人力     

在政策和事实面前的较量

〖案情〗在社保稽核部门查处的违规企业中,有这么一家让稽核人员大伤脑筋,稽核工作大费周折。它是天津某区的利税大户,然而,却存在着未全员参保和少报社会保险费,严重侵害职工权益的问题。当稽核人员根据举报对其实施稽核时,