优质服务 管理创新 合力监督——强化医疗保险定点管理的三种意识

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。管理者与被管理者之间，其出发点各不相同。定点医疗机构和定点零售药店为了自身的经济利益．把医保基金作为主要的收入来源：劳动保障部门为了医保基金的安全．将定点医疗机构和定点零售药店作为堵塞基金流失的主要对象。双方既是合作伙伴。又是一对矛盾。因此．只有强化服务、创新、合力三种意识，健全与之相适应的管理办法，才能实现保障参保人员基本医疗需求、维护参保人员合法权益、确保医保基金安全“三赢”。[编者按]     

医保“两定点”招标说了算

广元市为进一步加强医保监管工作．从2005年开始开展了通过“公开招标”确定市本级定点医疗机构和定点零售药店的探索。 公开招标．确定“两定点”资格 以往采用行政审批方式确定“两定点”资格．由于缺乏必要的制度约束和竞争退出机制，监管工作难以落到实处。     

巴蜀短波

成都医疗保险费用实现全域结算成都市城乡基本医疗保险费用全域结算信息系统于年前测试切换成功,标志着该市城乡医保参保人员就医或购药不再受参保区域限制,定点医疗机构和定点零售药店也只需与一家医保经办机构进行费用结算,这是成都医疗保险实现市级统     

积极探索有效管理措施

通江县基本医疗保险医疗费用实行“三审”结算办法，即医保科审核、中心卫生院医疗费乡镇劳动保障办公室初审、医保局审批拨付的操作流程，在很大程度上防止了医疗保险基金流失。但全县69家定点医疗机构、16家定点零售药店运行和管理仍然存在许多亟待解决的问题，加强医     

图闻

正宜宾市南溪区人社局、区医保局最近对全区定点零售药店和部分定点医疗机构进行专项检查,督促医院和药店严格执行医保政策,做到诚信守法经营,对在检查中发现的有违规行为的12家定点零售药店,按照相关规定和服务协议给予处罚,并限期整改。刘宗敏     

提升协议监管效能 确保制度稳健运行——遂宁市加强医保定点服务协议管理的作法与经验

基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议,是明确医保经办机构和定点医疗机构双方权利与义务,规范双方行为的具有法律约束力的文本,是处理双方关系尤其是考核定点医疗机构服务质量和结算医疗保险费用的重要依据。     

建立统筹城乡的医保管理体制

去年10月，乐山市新型农村合作医疗的经办职能由卫生部门整体移交劳动保障部门．实现了医疗保险经办管理资源的整合和医疗保障城乡一体化管理。建立统筹城乡的医疗保险管理体制是解决现行体制弊端和新形势发展的客观要求。以前．乐山医疗保险实行条块分割，分别管理。城镇职工医保是由市劳动保障部门主管．市县医保机构具体经办．管理服务定点医疗机构、定点零售药店和全市47万多参保人员。而新农合则由卫生部门负责．形成市、     

严格管理 规范运行——吉林省医保局采取严厉措施规范医保卡使用

近日,针对个别地区发生医保卡违规使用的问题,为进一步加强医疗保险个人帐户基金的管理,规范定点零售药店、定点医疗机构药品销售行为,保护参保人员合法权益,吉林省医保局立即行动,在认真调研、多方征求意见的基础上,积极采取有效措     

逗硬考核 奖惩兑现

巴中市巴州区劳动保障局和医保经办机构最近对全区116家医保定点医疗机构和定点零售药店进行了专项考核检查,按照就医管理、费用指标控制、特殊病管理、医保政策执行等方面的情况综合考核打分。根据定点医疗机构和零售药店得分情况。90分以上的有37家和58家,被确定为“良好”等次;得分在80-90分的被确定为“较好”等次;得分在80分以下的被确定为“一般”等次。     

基本医疗保险定点医疗机构监督管理任重道远

将定点医疗机构的监督管理置于基本医疗保险管理的核心部位、中心环节来抓,能有效制止不规范医疗服务行为,确保参保人员享受基本医疗保险服务的权益。定点医疗机构问题突出需要对症下药定点医疗机构存在不规范医疗服务行为。部分医疗机构鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。同时,在医疗消费中,医疗服务的提供者处于相对垄断     

探索有效方式 强化监督管理——江安县对定点医疗机构实施“三三三”管理模式

随着基本医疗保险制度改革的不断深入完善,一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来,其中的重点和难点之一,就是对定点医疗机构的管理问题。医保改革的目的是有效控制医疗费用不合理的过快增长,保障广大群众的基本医疗需求。定点医疗机构在医疗过程和医疗费用控制方面起决定性作用,只有加强对定点医疗机构的管理,通过规范医疗服务行为、在满足参保人员基本医疗需求的同时,尽可能地降低医疗成本,合理控制医疗费用,才能实现医疗保险制度改革的总体目标。     

关于医疗救助同步结算工作探索——仅以九江市医疗救助“一站式”服务实践为例

建立健全城乡医疗救助制度,简化城乡困难群众办理医疗费用结算手续,探索建立城乡医疗救助、基本医疗保险和定点医疗机构相互衔接的信息共享平台,实现城乡医疗救助与基本医疗保险、定点医疗机构"三方"同步的网上结算是社会医疗保险健康发展的有益尝试。     

关于医疗救助同步结算工作探索——仅以九江市医疗救助"一站式"服务实践为例

建立健全城乡医疗救助制度,简化城乡困难群众办理医疗费用结算手续,探索建立城乡医疗救助、基本医疗保险和定点医疗机构相互衔接的信息共享平台,实现城乡医疗救助与基本医疗保险、定点医疗机构"三方"同步的网上结算是社会医疗保险健康发展的有益尝试.     

以评促改，进一步力口强医院医保工作

《江西省基本医疗保险定点医疗机构分级评定标准》的推出,对规范社会医疗保险定点医疗机构的服务行为,提高医疗服务质量,合理检查,合理治疗,合理收费,完善医疗服务功能体系,降低医疗服务成本,方便广大参保人员就医,细化各项医疗服务的费用定额指标,明确费用结算依据,规范医疗服务机构和医保经办机构的管理行为有着重要的意义。     

巴蜀短波

巴中参保职工住院不再垫付医疗费为了方便参保职工和定点医疗机构,巴中市最近实行医保住院费用结算预付制。按时足额缴纳了基本医疗保险费的参保职工到定点医疗机构住院时,只需支付按政策规定属于自费和自付部分的医疗费用预付金,不再全额垫付医疗费,出院时直接在定点医院办理住院费用结算手续,所缴预付金多退少补。定点医院将审核结算的医疗费用按月向医保管理中心申报结算,参保职工不再到医保中心报帐。此举减化了医疗费用结算程序,提高了效率,减轻了参保职工垫付医疗费用的压力,深受广大参保职工和定点医疗机构的称赞。刘正茂广安地税力…     

安岳县医疗保险工作——政策配套 运行平稳 保障有力

安岳县医疗保险制度实施以来，取得了初期扩面、稳步完善的阶段性成果．医疗保险制度和配套措施逐步完善，多层次的医疗保险体系初具规模，定点医疗服务机构遍布全县城乡，医疗保险综合信息管理系统覆盖各定点医疗机构，困难群体医疗待遇得到有力的保障，医保管理机构建设初见成效，医疗保险基金运行平稳，收支基本平衡。     

在探索中创新 在创新中发展——巴中市巴州区医保事业稳步推进

自2001年基本医疗保险制度实施以来，巴中市巴州区医保局按照“分步实施、稳妥推进、逐步覆盖”的原则，在探索中创新，在创新中发展，使医疗保险工作呈现出起步稳、进展顺的良好态势。截止6月底，全区共有参保单位962家，参保职工28652人，定点医疗机构99家。定点零售药店44家。全区累计征收医疗保险基金4350万元，报销支付医疗费2760万元．其中个人帐户1110万元，统筹基金1650万元。统筹基金略有节余，运行平稳。     

泰兴:对定点医师推行积分淘汰制管理

为完善定点医疗机构的管理,规范医保执业医师的医疗行为,进一步促进医、保、患关系的诚信和谐。日前,江苏省泰兴市出台了《泰兴市基本医疗保险定点医疗机构医师管理暂行办法(试行)》,对医保执业医师的职责资格审批与备案、管理和奖惩等作出明确规定。自该市实行定点医师管理制度以来,通过医院申报、学习培训,考试合格后,全市1444名被聘请为定点医疗医师,实行"驾照式"积分淘汰制管理办法。《办法》规定:一是登记备案。为确保合理检查、合理治疗、合理用药,对医保定岗医师的职责从遵守协议、病历记载、首诊负责、诚实守信等方面进行了规范,并要求市社保经办机构对定点医疗机构中具备条件的执业医师进行培训考核,合格后发给《泰兴市基本医疗保险定点医疗机构定点医师证书》。同时,建立定点医师信息     

强化协议管理的过程监督

平昌县医疗保险局立足于本地实际,不断探索定点医疗机构的管理办法,医疗服务质量逐年提高,不合理医疗支出逐年减少。     

创新监管模式源头防范风险——遂宁市不断优化医疗保险经办管理的探索

近年来,遂宁市医保局不断优化经办管理模式,强化对定点医疗机构服务行为监管,有效提升了医疗质量监督水平,为医疗保险制度的可持续发展夯实了基础. 建立医保医师管理制度,探索定点医疗机构精细化管理 定点医疗机构是实施医保服务的主要载体,而医师则是为参保人员提供医疗服务的直接主体,是掌握医保基金支出的"水龙头".201 1年,遂宁市将医师的医保服务处方权纳入定点医疗机构协议管理的重要内容,正式推出医保医师管理制度.一是实行医师医保服务资格准入,建立医保医师登记档案,并实行动态管理.二是医保医师均与医保局签订《服务承诺书》,明确岗位要求.三是建立医师医保服务信用档案,动态记录医师的服务行为.四是将医保医师管理工作写入定点服务协议,明确要求定点医疗机构积极配合,协助管理.