破解医保难题 提高医保效益

基本医疗保险和基本养老保险一样，是强制性的政府行为，是国家、企业和个人在人力资源建设中应支付的劳动力维修成本和法定义务．是维护社会稳定，促进经济社会可持续发展．构建和谐社会的基础。     

精心编织医保"安全网"--建瓯市医保改革创新路

福建省建瓯市自2001年元月正式启动城镇职工医疗保险制度以来,坚持从实际出发,以管理促发展,以创新求作为,以服务出效应为目标,着力加强医保工作的规范管理,逐步建立了社会统筹与个人账户相结合的基本医疗保险制度,初步形成了多层次、多形式的医疗保险网,使医疗保险改革成为该市社会保障工作的一个亮点。创新:解除劳动关系人员参加医疗保险大病统筹创新是破解医保工作难题的一大重要举措,建瓯市医保改革之所以取得如此成功,与医保工作人员不断开拓创新是分不开的。近年来,随着企业改革进入攻坚阶段,下岗失业人员不断增多,解除劳动关系人员如…     

医保稽核不能缺位

医疗保险稽核是社会保险稽核的重要组成部分，即医保经办机构依法对参保单位、参保个人医疗保险费缴纳情况和医疗保险待遇领取情况进行的核查。其目的是维护和贯彻落实国家和地方政府的有关政策法规，查处违规行为，切实维护广大参保人员的合法权益，确保医疗保险基金的安全。目前，医疗保险稽核在具体实施中反映出以下一些问题：一是法制不够健全。《社会保险稽核办法》对参保单位和人员的约束力不够强，而对定点医院和药店的支付稽核只能依据服务协议进行约束，法律保障的力度不够大。二是反稽核现象普遍存在。一些用人单位采用种种手段少缴、漏缴、欠缴医保费，医院、药店和参保人员联手钻空子违规报销，严重影响了医保基金的支撑能力。三是稽核力量薄弱。许多医保经办机构未单独设立稽核部门，稽核工作的开展主要依靠相关部门临时抽调人员协作或采取委托相关中介机构进行，监管缺位导致应查未查。四是宣传力度不够。稽核中发现，许多单位对工资总额的统计口径比较模糊，往往漏报缴费基数，医院、药店对定点协议的内容理解不够，参保人员对其应享有权利知晓度不高。     

医保个人账户利弊谈

我国现行的城镇职工基本医疗保险制度在政策设计上将基本医疗保险基金分为两部分，即，统筹基金和个人账户。在实际运行中，个人账户资金的管理工作量大．管理成本高，以及对医保制度所造成的影响，应引起足够的重视。     

出台在校学生医保特殊政策

受“8．30”地震及余震影响．攀枝花市中小学校开学时间延迟到9月8日。为使广大在校学生的切身利益不受影响．市医保局对在校学生参加（接续）居民医保的缴费、待遇、经办等问题作出了特殊规定。一是续缴保费时间延长1个月．延缓缴费期间．在校学生仍可享受医保待遇：二是新参保学生的缴费时间延长2个月．从参保生效的次月起享受医保待遇;三是各区、县医保局（中心）和各定点医疗机构应本着尽量为参保在校学生排忧解难和特事特办的原则处理有关问题。     

努力提高医保管理效益

截至2005年底，南江县医疗保险参保职工达17087人．年征收基金1533万元，年统筹基金节余135万元．职工个人负担下降到20％以内，5年来，县医保局坚持从实际出发．采取多种措施，加强医疗保险管理，实现了“基金收支平衡，略有节余”的目标，为医疗保险健康持续发展奠定了坚实的基础。     

医保个人账户利弊谈

我国现行的城镇职工基本医疗保险制度在政策设计上将基本医疗保险基金分为两部分，即，统筹基金和个人账户。在实际运行中，个人账户资金的管理工作量大，管理成本高，以及对医保制度所造成的影响，应引起足够的重视。     

重奖举报医保违规行为

成都市政府日前下发《关于对基本医疗保险违规行为实行举报奖励的通知》。从今年9月1日起,成都将对举报基本医疗保险违规行为进行奖励,奖励金额将依据查实的违规费用的5％确定,一般不超过2000元,对举报及时、数额较大并一次性追回违规费用5万元以上的举报人,另增发1000元。     

诚信医保构建和谐

以人为本,构建和谐社会,维护社会稳定,切实解决广大群众看病难、看病贵是南江医保的工作重点。去年以来,南江县医保局以诚信建设活动为契机,以统筹协调、强化管理、优化服务为重点,解放思想、开拓创新,全面完成了     

内江医保E服务

内江市医保局针对参保群众需求．积极推进网络服务．搭建为民服务新型平台。一是上网查询个人权益查询。参保人员可通过市医保局网站．查询到自己的基本医疗保险和生育保险参保状况、缴费情况、个人账户收支信息和住院信息。二是打造金保通短信平台。参保人员可通过短信平台及时接收医保缴费、消费提醒、医保知识等信息,随时免费查询医保政策及办理流程,提高效率．减少失误。三是完善服务平台建设。     

医保违规 举报有奖

成都市劳动保障局近日出台《对基本医疗保险违规行为实行举报奖励的通知》实施细则,就实行医保违规有奖举报的相关问题作出规定。有奖举报的受理机构为成都市社保局,参保职工和广大市民只要发现医保定点医疗机构或零售药店以及参保人员的违规行为并进行实名举报,将获得最高3000元的奖金。以下违规行为属于受理举报奖励的范围:以药易物,用参保人员的社会保险卡,直接或间接变相销售营养保健品、化妆品、生活用品、医疗器械;在为参保人员进行医疗和配药服务时搭车配药,或者强制向参保人员推销、搭售贵重或自费药品;多记多收医疗费用;将门诊病人…     

医保管理关口前移

在医疗保险管理的三个环节中,医院和参保人是控制费用增长的重点环节。从医院方面看,由于市场经济的作用,医院追求费用的最大化在所难免,又由于信息的不对称,医院掌握了医疗市场的主动权,重复检查、使用贵重药品等难以控制;从参保人看,弄虚作假、冒名顶替住院时有发生,这两个环节均构成对医保基金侵占的可能性。社保机构通过住院费用审核,对一些显而易见的乱收费项目给予扣除,起到了一定的作用。但是,这是一种事后处理,缺乏事前监督的主动性。能否把医疗保险管理工作的关口前移,把工作的重点放在病人住院的全过程,这是需要我们认真探索的问…     

医保制度亟待完善

由于受诸多因素的制约，我国城镇职工基本医疗保险制度目前仍然存在许多突出问题，需要进一步研究解决。     

医保要广覆盖、低成本

我们在构建中国医疗保障体系的同时，必须保持劳动力成本的竞争优势。因此中国医疗保障体系要广覆盖、低成本。     

推行城镇居民医保中的难点

城镇居民医疗保险是我国政府改善和保障民生工程的重要内容．是实行全民医保的重要组成部分,对推进城镇化、老龄化社会转变来说具有非常重要的作用。泸州市纳溪区城镇居民医疗保险从今年4月份实施以来．广大居民积极参与．工作取得了一定的进展。但从这几个月的实施情况看,由于筹资水平低、报销比例低、参保吸引力差,导致部分城镇居民参保困难。因此,寻求解决问题的有效办法,不断完善城镇居民医疗保险政策．是真正造福于民的关键。     

唱好医保管理的重头戏

巴中市实施城镇职工基本医疗保险制度以来，把强化定点医疗机构的管理作为重头戏来唱，认真制定考核管理办法，健全监督管理体制，完善审核管理制度，积极探索具有巴中特色的审核监管机制，提高了工作效率，提升了服务水平，确保了医保基金的安全有效运行。