对完善我国基本医疗保险基金法律关系的思考

我国基本医疗保险基金相关主体间法律关系发生了新的变化，目前我国基本医疗保险基金法律关系不完善，具体表现为基础法律关系主体工作落实不具体、行政法律关系客体所属权不明确、部门协作机制不畅通和监督法律关系内容不明晰等。研究发现，基本医疗保险基金法律体系不健全、管理人员专业素质参差不齐、行政法律关系不断变化和医保基金监管部门权限厘定不清等因素是造成医保基金存在问题最主要的因素。因此，应该通过健全完善基本医疗保险基金立法机制、加强基本医疗保险政策宣传、加强医保基金监管人员专业素质建设和建立协同合作的基本医疗保险监督体系等措施来完善我国基本医疗保险基金法律关系。     

苏州市城镇职工医保制度应对老龄化的研究

中国已进入老龄化社会,并且这一趋势仍在不断加剧,使得医保基金日益面临需求增加而供给不足的困境。苏州作为全国老龄化较为严重的地区,通过开源与节流两个方面来缓和老龄化对于城镇职工基本医疗保险（城镇职工医保）基金的冲击。通过对苏州市城镇职工医保制度应对老龄化措施的考察,提出应充分重视人口老龄化这一重要问题。在现有基础上,及早采取开辟老年人口专有险种、深化医疗保险支付制度改革、设立医保风险基金、发展老年护理机构、完善医保制度相关法律法规建设等措施,保障全民医疗保障制度的可持续发展。     

职工医疗保险中医疗服务行为分析与监管对策研究

文章通过对江苏省南通市职工基本医疗保险2000￣2004年的运行数据分析,发现在职工基本医疗保险中,存在着诱导消费、过度提供服务等较为严重的不规范行为,这些不规范行为的存在,对医保基金和参保职工个人均会造成沉重的经济负担,不利于城镇职工基本医疗保险制度的可持续发展。笔者建议,利用计算机管理信息系统加强医疗服务监管,加大对不规范服务行为的处罚力度,同时通过探索新费用支付制度和医疗服务合理补偿政策,促进职工基本医疗保险的健康发展。     

辽宁医疗保险基金风险评价

针对辽宁城镇医疗保险发展的实际,建立了辽宁医保基金风险预警指标体系,并对各个指标权重进行量化。采用模糊综合评价法对辽宁医保基金风险进行了评估,得出辽宁医保基金发展基本状况良好,各种指标发生风险的概率处于中等偏低水平的结论,有利于辽宁医保基金风险的防范。     

我国医疗保险异地结算的制度优化探讨

为解决我国医疗保险的结算制度跨区域时存在的主要问题,对医疗保险异地结算制度的基本概念进行界定,从人口流动性增大、老龄化问题严峻以及不平衡的区域医疗资源分布三个路径分析异地结算制度产生的社会根源,总结出当前我国医疗保险异地就医费用结算的主要方式.深入分析造成这些问题的根本原因,剖析我国异地就医的社会现状,并提出改革和完善的路径.     

淮安市医保基金购买医疗服务控费现状研究

文章详细分析了淮安市城镇职工医保、城镇居民医保支付方式,着重研究了淮安市城镇职工医保基金运行情况,并抽取淮安市三级医疗机构、二级医疗机构各一所,深入研究淮安市城镇职工医保、城镇居民医保基金购买医疗服务的支付方式控费现状。     

城乡居民医疗保险体系的构建——以河北省保定市为例

经过14年的改革,我国的社会医疗保险制度取得了很多阶段性的成果,与此同时也暴露了不少问题,"看病难,看病贵"依旧是目前社会各界普遍关注的话题。对城乡居民医疗保险体系的完善对策进行了探讨,认为改革个人账户资金、调整医保报销制度、推动城乡医保一体化、大力开展补充医疗与商业医疗保险、扩大医疗救助保障范围、提高统筹基金筹资水平是完善城乡居民医疗保险体系的具体措施。     

我国今年将基本实现省内异地住院费用直接结算

近日,人社部、财政部、卫生计生委联合印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》。意见指出,2014年,在现有工作基础上,完善基本医疗保险市级统筹,基本实现市级统筹区内就医直接结算,规范和建立省级异地就医结算平台;2015年,基本实现省内异地     

南京市某定点医院医保费用超支原因及对策研究

通过对南京市某三级甲等医院2007～2009年职工医疗保险整体运行情况的统计,反映出医保费用超支的主要原因是医院实际发生的住院人均医疗费用与医保中心下达的住院结算控制指标不符以及门诊血液透析超指标、门诊慢性病及住院医疗费用审核扣减等。解决这一问题需要医保管理部门合理调整结算指标以及医院加强自身管理,在日常医疗工作中做到＂三合理＂、规范收费行为等。     

医保患者费用增长原因分析和对策思考

医保患者医疗费用的不断增长已引起广泛关注,医院是提供医疗服务的主体,是医保基金的主要使用者。通过分析费用增长原因,正确看待合理性增长,从严控制不合理性增长,符合维护患者利益并能促进医院、医疗保险事业健康发展。     

基本医保基金经办机构与公立医院之应然关系——理论及其对公立医院改革的启示

基本医疗保险基金经办机构与公立医院之间的关系,实质上是医疗服务需求方和供给方的关系.消费者主权理论、管理型竞争理论、花钱矩阵理论,可以为理顺基本医疗保险基金经办机构与公立医院之间的应然关系提供理论依据.公立医院彻底地去行政化和赋予其独立的市场主体地位、基本医疗保险基金经办机构与公立医院就其提供的基本医疗服务进行谈判购买、基本医疗保险基金支付方式走向按绩效付费、公立医院与公立医院以及与其他非公立医疗机构之间开展市场竞争、强化医药分家后对医疗行为的行业监管、基本医疗保险基金经办机构在药品招标采购中居于主导地位、加强区域医疗资源规划、优化基本医疗保险基金经办机构管理应该成为公立医院未来改革努力的方向.     

异地就医结算平台对医疗行为及费用的影响分析 ——基于吉林省的实证研究

本文基于吉林省异地就医和总体就医数据,采用数据描述和时间序列分析方法分析了异地就医结算平台对于医疗行为和费用的影响,认为:异地就医结算平台所服务的人群和资金规模不断增加;相对于非平台数据,平台数据中的三级医院占比从87％ 提高至93％,这样的结果主要是由于硬件条件较好的三级医院率先和平台实现联网,以及平台结算的异地就医人员类型不同所导致的;平台导致异地就医人次数和异地就医医保支出的增加,但是由于异地就医和本地就医存在此消彼长的关系,总体就医人次数和总体医疗费用并没有发生大的改变.     

社会医疗保险基金运行平衡的预警机制研究

风险及其规避与防范一直是医保基金收支管理中的重要问题,推动医保基金运行平衡的预警体系的建立将有助于提高基金的风险管理水平,并且能够将事后发现风险转移为事前化解风险。本文对我国社会医疗保险基金的运行平衡能力进行风险预警,对风险预警体系建立的必要性、内涵、原则以及预警指标的选择等进行分析研究,在此基础上选取指标,初步构建预警体系,提出风险预警体系方案。     

医院医疗保险管理的实践与思考

医保经办机构的管理目标是用最低廉的医疗费用保障参保人员的基本医疗,并确保医保基金收支平衡。医院从医保角度出发,通过病案质量管理,开展合理医疗,控制不合理费用,取得最大收益。在探究影响医保管理实效的同时,医保定点医院费用结付问题、医疗质量与费用控制问题、患者冒名就医和转院问题值得关注和思考。     

城镇职工医疗保险运行中存在的问题与对策

通过对我国城镇职工医疗保险制度改革的实施过程的回顾,深入分析了新的医保制度在筹资、基金管理、费用结算和基金收支方面存在的问题,以及产生这些问题的原因。对进一步改革、完善城镇职工医疗保险制度,提出了几点政策建议,包括:确定合理的基金筹集比例,建立与社会经济发展水平和居民消费意识相适应的基金管理模式,探索有利于卫生服务供需双方的费用支付方式,以及制定适宜的医疗保障水平。     

医保和体检应相互促进

国家医保局日前就关于将健康体检纳入医保范畴的建议进行回应时指出,目前基本医疗保险还没有能力将支付范围扩大到包括健康体检等非治疗性的、预防筛查的项目。医保基金俗称"救命钱",当然应该精打细算。更何况,如今体检领域存在诸多乱象,诱检、错检、过检等时有发生,贸然将体检纳入医保,医保基金将冒很大的风险。     

东莞医改与神木医改:地方社会政策创新的经验与挑战

实现全民医保是我国医疗卫生体制改革的基本政策目标.一些地方在建立统一的社会医疗保险制度方面进行了卓有成效的探索.东莞和神木两地结合自身优势,大胆进行地方政府社会政策创新,形成了颇具特色的医改模式.两地医改的成功经验包括:建立了以居民身份为基础的统一的社会医疗保险制度,重视对参保人的补贴,形成具有竞争性的医疗服务市场以及实行“守门人”制度.两地进一步医改还需更加注重公平性,防范恶意骗取医疗保险基金,以及适应社会医疗保险统筹层次的提高.     

我国医保基金运行效率提升的组态路径研究——基于DEA模型与模糊集定性比较分析

以我国31个省(自治区、直辖市)为研究样本,基于数据包络分析方法计算各省级医保基金运行效率,并提取区域经济水平、政府支持水平、老龄化水平、城市化水平以及卫健医疗水平等5个指标,运用模糊集定性比较分析方法揭示我国医保基金运行效率差异的条件组态和作用机制。研究发现,我国各地区呈现出两种不同的高医保基金运行效率模式,以及三种低医保基金运行效率组态路径;通过对比高、低组态的关系发现,在一定条件下政府支持水平与城市化水平是影响医保基金运行效率的核心因素。产生高、低医保基金运行效率差异的原因具有非对称性,引起低医保基金运行效率的路径并不是高医保基金运行效率路径的对立面。     

人口增长因素对医疗保险基金的影响研究

社会医疗保险是构建和谐社会的要素之一，对整个社会医疗保险系统进行定量化的分析是国内外学者研究的热点。将个体一生的医疗消费从其一生的全部消费中提取出来，应用宏观经济的分析方法，寻求社会医疗保险统筹基金、社会医疗保险费用征收率、社会医疗保险金、人口自然增长率、利率等诸多变量问的量化关系．从而获得了社会医疗保险统筹基金的最优化水平模型，并对社会医疗保险的政策制定提出了参考性的建议。     

镇江市医保基金医疗服务支付方式控费现状研究

镇江市是江苏省唯一的公立医院改革试点城市,为探讨镇江市在医保改革中取得的成效,文章对镇江市基本医保基金运行情况进行分析,选取三级、二级、一级医疗机构各一家,以2009～2011年为研究时间段,探索改革前后三种基本医保基金对医疗服务的补偿及控费现况.