省本级医保住院费用结算方式的重大改革 双控:抑制医疗费用过快增长

为了控制医疗保险费用过快增长,更好地为广大参保职工服务,经省政府常务会议决定,2004年在省级部分医疗保险定点医院住院医疗费用结算实施“总额和指标双控制”的结算办法。日前,省劳动保障厅向社会各界公布了这一消息。省劳动保障厅副厅长张列加指出,实施“双控”的结算办法,是省本级医疗保险基金支付住院医疗费用的结算方式的重大改革,是比过去按项目付费更科学、更合理的一种新的结算办法。医疗费用结算办法是医疗保障工作的主内容,是难点中的难点,关系着医疗保险制度改革的成败。据了解,省级机关事业单位医疗保险从2001年启动以来,省医…     

“总额和指标双控制”结算办法（试行）

为了遏制省本级住院医疗费用上涨过快的势头．保障参保职工正常的医疗需求，经省政府常务会议决定，从2004年起，对省本级医疗保险支付住院医疗费用试行“总额和指标双控制”(简称“双控”)的结算办法。     

遂宁创新体制机制医保监管出成效

近年来,遂宁市医保经办机构坚持创新体制机制,强化过程管理,关口前移,点面结合,定点医疗机构监管取得可喜成绩。一是抓协约监管,打好控费"组合拳"。2003年市本级着手探索"总额控制、定量管理与项目付费相结合"的付费方式改革,目前总额结算办法已全面推广。二是抓医疗服务终端管理,拧紧基金支出"水龙头"。2011年对市本级所有定点医疗机构     

深化医保付费方式改革的实践与思考

改革医疗保险付费方式,是深化医药卫生体制改革的客观要求,对于保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、促进医疗机构发展等有着重要作用. 成都市推进医疗保险付费方式改革的实践 成都市自实施基本医疗保险制度起,就坚持以保障全民"病有所医"为目标,在构建统筹城乡医疗保险体系、推进医疗保险制度城乡一体化的同时,不断探索医保付费方式改革.目前已形成了以项目付费为主体,以床日付费、病种付费为辅助,以医保药品和医疗服务费用谈判为实现路径的多元化付费方式,提高了医保基金的使用效能.全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金政策范围内报销比例分别达85.3％和73.5％.     

强化总额控制 实现收支平衡——乐山市五通桥区医保付费总额控制管理运行分析

正自2010年以来,乐山市五通桥区针对医疗保险参保人员住院率、医疗费用和医保基金支付快速攀升等情况,对医保付费方式进行了改革探索,取得了一定的效果和经验。2013年,该区继续实施以医保基金总额控制为主的支付方式改革,收到了明显成效,遏制了基金支付不合理攀升的势头。但尽管如此,目前付费方式改革中还存在着主要指标仍维持高位运行、基金平衡压力大等问题,有必要将相关运行情况作简要分析,提出进一步深化改革的思路。基本方法方案制定。五通桥区2013年的总额控制实施方案,     

医保付费总额控制管理的探索实践

乐山市五通桥区针对近年来出现的医疗保险参保人住院率、医疗费用和医保基金支付快速攀升等情况．自2010年以来探索推行了医保付费总额控制管理。付费制度改革三年多来．收到了初步的成效．也暴露了一些问题。     

成都医保智能辅助审核的改革与实践

正今年以来,成都市探索建立了医疗保险智能辅助审核,强化医保审核监管,提升医保精确化管理水平,规范医保服务行为,提高了医保经办管理绩效,遏制了过度检查、过度诊疗现象多发和高额医疗费用对医保基金造成的严重冲击。医保智能辅助审核势在必行近年来,成都市建立完善了城乡一体、覆盖全民的医保制度体系,率先实现了医保城乡统筹、市级统筹、门诊统筹和全域结算,切实缓解了城乡群众"看病难、看病贵"的问题。但同时也给医保经办管理带来了挑战。一是参保人数     

多层次保障缘何仍未减负

眉山市本级基本医疗保险于2001年1月启动。5年来,参保人数由原来的几千人到现在的近3万人,参保人员从享受单一的基本医疗到现在享受多层次的医疗保障,医疗待遇逐步提高。但从近年报销情况看,其住院医疗个人负担费用仍然高达20%-58%。例如:2005年12月眉山市二医院结算住院单共25人,其中享受多层次医疗保障的9人的医疗费用及报销情况:总费用31602.83元,合计报销18442.63元(统筹基金报销13995.83元,商业补充医疗保险中段报销2069.80元,公务员补助报销2377.00元),平均报销比例58%,最高报销比例70%,最低报销比例43%;个人负担费用合计13160.20元,…     

统筹推进 强化内控 严格监管——乐山市全面推行基本医疗保险付费总额控制改革

正2013年7月以来,乐山市全面推行城镇职工、城乡居民基本医疗保险付费总额控制管理,促进了总控工作持续良性发展,全市参保人员住院率、均次住院费和统筹基金支付等主要指标快速攀升的势头得到有效遏制,取得了基金总额控制加强和使用效率提高的良好效果。一是注重统筹合力推动。市政府高度重视,各县(市、区)     

乐山:实现医保"漫游",首例跨省异地就医即时结算成功

7月6日9时22分38秒,山东省参保人梁先生在乐山市人民医院办理出院手续,通过国家异地就医结算平台完成了医疗费用即时结算.梁先生医疗总费用6507.53元,按照参保地医保待遇,报销金额3676.09元全部由国家联网系统自动结算,意味着他不用"全额垫支、回山东报销跑腿"了.     

青白江区医保总额控制管理的实践

成都市青白江区实施对医保定点医疗机构按项目付费住院实施总额控制政策以来，通过签订医保服务补充协议，开创了以住院指标协议化管理和“总控”管理为核心的医疗保险精细化管理模式，对限制医疗费用过快增长，控制不合理医疗费用和保证基金安全运行起到了一定效果。     

异地就医监管的探索与实践

一、现状与问题:异地就医真实性核实难度大 目前,只有少部分异地医疗机构实现了联网结算,多数异地就医还需要个人全额垫付医疗费用后,再向参保地医保经办机构提交住院收费发票、费用清单、出院病情证明等资料,经医保经办机构手工审核后报销.     

巴蜀短波

巴中参保职工住院不再垫付医疗费为了方便参保职工和定点医疗机构,巴中市最近实行医保住院费用结算预付制。按时足额缴纳了基本医疗保险费的参保职工到定点医疗机构住院时,只需支付按政策规定属于自费和自付部分的医疗费用预付金,不再全额垫付医疗费,出院时直接在定点医院办理住院费用结算手续,所缴预付金多退少补。定点医院将审核结算的医疗费用按月向医保管理中心申报结算,参保职工不再到医保中心报帐。此举减化了医疗费用结算程序,提高了效率,减轻了参保职工垫付医疗费用的压力,深受广大参保职工和定点医疗机构的称赞。刘正茂广安地税力…     

如何确保“水平不降低，基金不出险”

遂宁市基本医疗保险启动实施以来，全市参保人数达到15．18万，累计征收医保基金19060．9万元，为3．1万余名参保住院人员报销医疗费8708．4万元，医保基金累计结余5799．4万元，基金节余率为31％。医保制度的实施减轻了参保单位和财政负一担．与实行公费、劳保医疗时相比，目前每年约减少100万元医疗费。同时还增强了参保人员的节约意识和自律意识。从而减少了医药费浪费。     

医保水平步步高 百姓健康实惠易——甘孜州推进城镇基本医保工作显成效

2010年以来．甘孜州各级医疗保险经办机构以加快建设覆盖城乡居民基本医疗保险制度建设．推进全民医保为主线．在积极扩大医保覆盖面的同时．通过稳步提高基本医疗保险待遇水平、加强医保基金监管、稳步推进居民门诊统筹、全面开展医疗费用即时结算工作、提升经办管理服务水平等重点工作．让广大职工和居民进一步享受到了基本医疗保险带来的实惠．     

夹江县医疗保险基金管理中心 平稳运行 健康发展

近年来,夹江县医保中心工作在上级主管部门的领导下,在中心全体人员的共同努力下,认真贯彻和落实医疗保险相关政策,推动医保工作平稳运行健康发展,取得了较好的成绩。截至2005年底,全县医疗保险参保单位380个,参保人数15999人,其中党政机关10947人,企业4549人,个体503人,当年实际扩面增加参保人员1550人。2005年,全年医保基金共征集1153万元,其中统筹基金659万元,个人帐户494万元;统筹基金支付参保人员住院费410万元,个人帐户支付320万元;支付医保基金占征收医保基金的63%,其中统筹基金支出占统筹基金征集的62%,个人帐户支出占个人帐户征集…     

充分发挥结算杠杆作用促进社会医疗保险科学发展

在社会医疗保险制度实施过程中,社会医疗保险经办机构和定点医院之间始终是博弈关系,是对立统一的矛盾体。社会医疗保险费用结算方式是社会医疗保险经办机构对定点医院实施科学管理的核心,结算方式的科学与否,直接影响医疗费用的支出、医疗机构的绩效和参保人员的满意度。     

合理控制住院费用是节约工伤基金的有效途径

正既保障工伤职工的合法权益,又有效控制工伤保险费用的不合理支付和不正常增长,是工伤保险经办管理的重要课题。本文通过宜宾市南溪区2013年工伤职工住院周期和住院费用的情况分析,对合理控制住院费用,科学管理工伤保险基金进行探讨。工伤住院费用调查2013年,宜宾市南溪区工伤保险参保单位449个,参保人员1.63万人,征收基金371万元。当年享受工伤医疗待遇110人次,发生工伤医疗费138.3万元,占基金总支出的47%;工伤医疗费用中,住院医疗费127万余元,占91.9%。     

淮北:探索“复合型”医疗保险付费方式成效显著

<正>近年来,安徽省淮北市不断加大城镇基本医疗保险付费方式改革力度,积极探索"总额预算、弹性结算、按病种付费"的复合型费用结算方式,为控制医药费用不合理增长和保障基金安全等发挥了重要作用。总额预付控制。通过总额控制,有效控制医院任意扩大服务项目、增加住院天数和病人数量,遏制医疗机构追求经济利益最大化的行为,促使医疗机构积极控制医疗消费。     

正视医改存在不足加快完善监管机制——医疗保险基金监管现状及思考

三年医改即将结束,作为医改主阵营——人社部门做了大量工作.几年来,我国医疗保险改革取得了显著成果,在参保覆盖面进一步扩大,保障水平显著提高的同时,医疗保险基金监管也面临着诸多矛盾和问题,亟待进一步探索和改进. 现状·问题 ——经办机构.全民医保的制度框架早已基本形成,但医保经办建设滞后却严重制约了基金监管,具体表现在:一是现有经办机构核定的人员编制已不适应监管服务的需要.二是医保内部机构设置不尽合理,管办未完全分离.随着医保待遇逐步提高,医保付费占医院收入比例的大幅增加,医保基金已成为医院的主要收入,医保基金监管必须适应新形势作出新的调整,大量的经办力量如果仍被拴在电脑前审单,而不深入现场稽核,终究解决不了医疗机构层出不穷的违规违约问题.三是医保经办综合素质不适应监管需要.突出表现在信息化管理水平不高、专业管理人员匮乏、服务质量有待改进、费用控制经验不足等方面.