谈社会保险基金先行支付制度及其适用

<正>近日,胡南省益阳市工伤保险经办机构收到一份《工伤保险基金先行支付申请》,事由为申请人因工遭受交通事故,已被认定工伤,产生医疗费用、伙食补助费等一系列工伤费用共计约10万元。该用人单位为一合伙企业,自成立之初,未曾在当地工伤保险经办机构缴纳工伤保险费用。职工提起仲裁后,申请法院执行该仲     

工伤医疗费用上涨趋势应遏制

《工伤保险条例》实施几年来．由于受到种种因素的干扰和影响．出现了工伤医疗费用开支激增．工伤保险基金和企业负担逐步增加等不可忽视的现象。特别是在目前医疗体制环境中．不能较好地扼制工伤医疗费用的过快增长势头．将会导致企业的负担加重或工伤保险基金的入不敷出．影响工伤保险制度的顺利推进和逐步完善。因此，如何遏制工伤保险医疗费开支过快增长势头．有必要引发我们的思考和提出建议。     

工伤职工的非工伤医疗费应由谁承担

咨询台：我县某企业是工伤保险参保单位．该企业一名职工受伤后经认定为工伤．工伤保险经办部门对该职工符合报销范围内的医疗费按规定报销后．对不符合文件规定报销范围内的费用，还有4000多元工伤保险基金不予支付。职工找到企业解决，企业说没有政策依据不予解决。工伤职工有意见上访要求解决。请问这4000多元是由工伤保险基金支付．还是由企业承担．还是由职工本人承担？如果由本人承担，以什么政策依据来说服职工？     

合理控制住院费用是节约工伤基金的有效途径

正既保障工伤职工的合法权益,又有效控制工伤保险费用的不合理支付和不正常增长,是工伤保险经办管理的重要课题。本文通过宜宾市南溪区2013年工伤职工住院周期和住院费用的情况分析,对合理控制住院费用,科学管理工伤保险基金进行探讨。工伤住院费用调查2013年,宜宾市南溪区工伤保险参保单位449个,参保人员1.63万人,征收基金371万元。当年享受工伤医疗待遇110人次,发生工伤医疗费138.3万元,占基金总支出的47%;工伤医疗费用中,住院医疗费127万余元,占91.9%。     

第三人引起的工伤保险基金先行支付制度的立法完善

《社会保险法》第四十二条规定:"由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。"该规定设置"第三人不支付或者无法确定第三人"为先行支付的条件,将先行支付与追偿的范围限制为"医疗费用",对于其他待遇支付与追偿没有提及。建议立法统一工伤保险基金支付范围,明确不同情形下工伤保险与民事赔偿责任的承担。     

工伤保险基金不予支付的医疗费用该由谁买单

<正>案情简介1997年,吕某学校毕业后就职某卫生院,从事医务工作,卫生院按规定为其缴纳了各种社会保险。2011年8月,吕某下班途中驾驶摩托车发生不负事故责任的交通事故,对方逃逸。吕某共花去医疗费用27215元。2011年10月,吕某被认定为工伤;2011年12月,鉴定为九级伤残。2012年5月,吕某提出辞职后离开卫生院。工伤保险基金及单位为其支付了该支付的所有费用,其中医疗费用基金支付了13462元,剩余13753元由于是高档次及进口药品等,工伤保险基金不予支付,单位也不同意支付。2013年4月,吕某提出仲裁申请,要求单位支付工伤保险基金不予支付的医疗费用。     

浅析工伤过度医疗的成因及防控

近年,工伤病人的医疗费用显着增长,过度医疗的现象屡屡发生,导致工伤保险基金收不抵支。及早发现工伤过度医疗的的原因并采取有效的预防措施,才能保证工伤保险的预防作用得以实现,保障工伤基金更加合理有效的发挥作用。     

临江医保:流程人性化,服务亲情化

吉林省临江市社会医疗保险管理局承担着全市近18万余人的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险及大额医疗费用补充保险、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人医疗统筹等基金的征缴、支付和管理工作.     

新《工伤保险条例》实施前认定为工伤的现在如何享受工伤待遇

2009年1月我应聘到某公司工作．与公司签订了为期3年的劳动合同，但公司没有为我办理工伤保险。2009年4月我在工作中受伤，公司为我支付了住院期间的全部医疗费用．同年5月为我申请了工伤认定．2010年4月经当地劳动能力鉴定委员会鉴定为9级伤残。受伤后我一直未再回公司上班．公司按病假一直付给我病假工资至2011年12月我的劳动合同期满，此时公司与我解除劳动关系。     

职工遭受第三人侵权伤害, 工伤保险基金可否实施"先行支付"

案例评析:《社会保险法》《工伤保险条例》,以及人社部第15号令《社会保险基金先行支付暂行办法》和川人社发[2015]22号等,对工伤保险基金"先行支付"问题作了明确规定,其主要立法精神包括:一是职工遭到工伤事故伤害,应当得到及时的救治,享受相关的工伤保险待遇;二是因第三人(含无法确定第三人)或用人单位原因,致使工伤人员不能得到医疗救治和享受工伤保险待遇时,社会保险经办机构应当按照工伤保险基金先行支付的原则、条件、程序等规定予以处置;三是工伤保险基金实施"先行支付"后,社会保险经办机构可依法追偿先行支付的工伤职工相关待遇费用,以保证工伤保险基金安全.     

为劳动者撑起“保护伞”——《四川省工伤保险条例》9月1日起正式实施

在全国范围内,首次将建设项目参加工伤保险写入地方性法规;首次将工伤职工急诊、抢救的医疗费用全部纳入工伤保险基金支付范围……2020年9月1日,创下全国两个首次的《四川省工伤保险条例》(以下简称《条例》)正式实施,这也是四川省首部工伤保险条例。《条例》全面贯彻落实《社会保险法》《职业病防治法》和国务院《工伤保险条例》,并结合四川省实际进行制度创新,为劳动者撑起"保护伞"。     

政策问答7则

特别提示:《工伤保险条例》第十二条规定:工伤保险基金存入社会保障基金财政专户,用于本条例规定的工伤保险待遇,劳动能力鉴定,工伤预防的宣传、培训等费用     

苍溪 多措并举强监管 管好百姓“救命钱”

正截至2013年12月底,苍溪县有近5万人参加城镇职工基本医疗保险,2.3万人参加工伤保险,1.3万人参加生育保险。数据显示,从2009年到2013年,苍溪县年均征缴职工医保费0.56亿元,年均统筹基金支出0.51亿元,基本实现收支平衡、略有结余。今年初,县医保局以"开展党的群众路线教育实践活动"为契机,实行"总额控制"制度,不断拓展新举措,严把医疗费用审核关、稽核关,以实际行动践     

株洲:工伤保险完善“两大机制”规范支付管理强化现场监管

<正>2012年以来,湖南省株洲市工伤保险处大力完善协议定点、协议考核两大机制,对协议定点医院严格履行服务协议,创新费用结算办法,强化现场监管,在"两难"夹击中探索和总结,从而形成了科学的支付管理模式,既保证了工伤保险资金支付及时到位,严防了基金流失,又促进了工伤保险基金的征缴。2012年,全市工伤保险基金征缴首株洲:工伤保险完善"两大机制"规范支付管理强化现场监管     

攀枝花市工伤保险事业——把握新思路 跃上新台阶

由于攀枝花市工伤保险启动时间较短、境内中央及省属企业所占比重大且参保积极性不高，工伤保险覆盖范围较为狭窄，2005年年初工伤保险参保人数仅3万余人，基金支撑能力十分脆弱，难以抗御较大事故的发生。     

透视工伤保险领域的骗保欺诈

工伤保险工作涉及参保缴费、工伤认定、劳动能力鉴定、工伤医疗及辅助器具配置、待遇审核支付等环节；涉及劳动保障行政部门、劳动能力鉴定委员会及力、事机构、工伤保险经办机构（社保机构）、用人单位、工伤职工及其供养亲属，工伤保险定点医疗（康复）机构、辅助器具配置机构、职业病诊断机构、劳动能力鉴定定点医检机构等。由于环节多、涉及单位和人员多．在每一个环节工伤保险骗保都有可能发生。工伤保险基金是参保单位缴纳的工伤保险费，用来保障工伤人员治疗和对工伤人员及供养亲属的经济补偿。近年来发生的工伤保险领域骗保欺诈如同管涌．造成工伤保险基金流失，也暴露出工伤保险管理中的薄弱环节。因此，针对工伤保险领域种种骗保欺诈行为。加强工伤保险工作各个环节的管理，加大工伤保险领域反欺诈力度．确保工伤保险基金安全完整尤为重要。[第一段]     

扩面征缴社会保障体系进一步完善

●全省养老保险新增扩面44.3万人,参保人数达463万人,同比增加45万人;缴费人数为423.9万人,参保缴费率达到91.6%;征收养老保险费120亿元,同比增收20亿元,增幅达18%;全省养老保险基金积累总额达到120亿元,征收总额和增幅再创历史最好成绩。●全省失业保险新增扩面22.5万人,参保人数达398.6万人,与上年末基本持平;缴费人数为362万人,参保缴费率达到90.1%;征缴失业保险费8亿元,同比增收0.1亿元,征缴率达93%,累计为23万失业人员发放失业保险金7亿元。●全省医疗保险参保人数达574万人,同比增加42.9万人;实际征收基本医疗保险费36.5亿元,同比增加6.5亿元,征缴率达97%;医疗保险基金支出28.7亿元,全省21个统筹地区均实现了统筹基金收支平衡,略有节余。●全省工伤保险参保人数达到190万人,同比增加28.6万人;工伤保险基金征缴收入达到1.78亿元,同比增加0.47亿元。●生育保险参保总人数为178万人,基金收入达0.86亿元。●全省为202万离退休人员发放基本养老金132亿元,同比增加12亿元,按时足额发放率和社会化发放率均达100%。企业离退休人员人均养老金达到611...     

因违纪解除合同的工伤职工应该享受相关待遇

案情简介李某2005年7月在工作中受伤,被当地劳动保障行政部门认定为工伤,劳动能力鉴定委员会鉴定为八级伤残。2006年12月,李某因违反用人单位劳动纪律被解除劳动合同。在工伤保险待遇支付问题上,李某与用人单位发生了争议。李某要求用人单位支付八级伤残的一次性医疗补助金和就业补助金,但用人单位却以其因违反劳动纪律被解除劳动合同为由拒绝支付。2007年1月7日,李某申诉至劳动争议仲裁委,要求用人单位按照《工伤保险条例》(国务院令第375号,以下简称《条例》)的规定支付一次性医疗补助金和就业补助金。     

农民工工伤四级伤残,应如何处理其工伤保险待遇?

案情简介职工龙某2012年3月到本市某煤矿务工,6月在井下作业中受伤,9月医疗终结,10月经社会保险行政部门认定受伤性质为工伤,11月经劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残四级。煤矿未参加当地工伤保险,2013年1月与龙某协商一次性补偿20.7万元,双方解除劳动关系。龙某事后认为煤矿补偿金额较少,难以维持今后生活及旧伤复发治疗,2013年2月向当地劳动争议仲裁委员会提起仲     

常德:市属改制企业工伤职工旧伤复发门诊政策调整

<正>湖南省常德市从2013年12月1日起对市属改制企业工伤职工旧伤复发门诊医疗管理办法进行调整。调整后将取消"双限"(限量、限额),实行首诊医疗制度和门诊医疗诊前审核机制,确保工伤保险基金用在最需要的工伤职工身上。调整涉及的门诊医疗管理对象包括:市属改制企业退休工伤人员、置换身份工伤人员、按常政办〔2004〕38号文件规定改发伤残抚恤金人员,以及原广福桥煤矿已纳入市工伤保险统筹管理的工伤人员。