对推行医保服务医师管理工作的思考

一、主要做法规范医保服务医师行为.成都市青白江区人社局和区卫生局联合出台了专门的管理办法,从政策层面入手解决了医保服务医师部门协作、职能职责、工作流程和操作规程等问题,从而使得该区医保服务医师资格审查上更加专业、基础信息核实更加准确、违规处罚效果更加明显.     

基本医疗保险定点医疗机构监督管理任重道远

将定点医疗机构的监督管理置于基本医疗保险管理的核心部位、中心环节来抓,能有效制止不规范医疗服务行为,确保参保人员享受基本医疗保险服务的权益。定点医疗机构问题突出需要对症下药定点医疗机构存在不规范医疗服务行为。部分医疗机构鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。同时,在医疗消费中,医疗服务的提供者处于相对垄断     

吉林省解决个人医保账户问题的创新与探索

正据人社部数据,在2012年医保基金累计结存中,个人账户占总结存数的40%左右,积累达到2 697亿元。这样一笔庞大的资金,沉淀在医疗保险基金的底层,它既不具备医疗保险统筹基金的共济功能,更不属于参保人员的个人资产而由其自由支配。以一种极其尴尬的身份,存在于医疗保险制度之中,成为了既扶不起来、又抹杀不掉的制度阿斗。如何解决好这一问题,充分发挥好个人账户的作用,在医保制度的框架内盘活个人账户。近几年尤其是今年下半年以来,吉林     

人社部要求加强医保医疗服务监管

正为了进一步加强医疗保险医疗服务监管,更好地保障参保人员权益,维护医疗保险基金安全,推进深化医改,近日,人社部发出《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(以下简称《意见》)。《意见》指出,要强化医疗保险医疗服务监管,将监管对象延伸到医务人员。进一步完善定点医疗机构服务协议,积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式,强化参保人员持卡就医的责任意识。要优化信息化监控手段,建立医疗保险费用监控预警和数据分析平台。完善医疗保险信息库,促进医疗服务信息及     

成都医保智能辅助审核的改革与实践

正今年以来,成都市探索建立了医疗保险智能辅助审核,强化医保审核监管,提升医保精确化管理水平,规范医保服务行为,提高了医保经办管理绩效,遏制了过度检查、过度诊疗现象多发和高额医疗费用对医保基金造成的严重冲击。医保智能辅助审核势在必行近年来,成都市建立完善了城乡一体、覆盖全民的医保制度体系,率先实现了医保城乡统筹、市级统筹、门诊统筹和全域结算,切实缓解了城乡群众"看病难、看病贵"的问题。但同时也给医保经办管理带来了挑战。一是参保人数     

凉山州 完善医保体系 为百姓健康护航

正医保与老百姓的切身利益息息相关,作为健康靠山,是社会广为关注的热点。2013年,凉山州医疗保险工作在州委、州政府的坚强领导下,全面贯彻党的十八大和十八届三中全会精神,紧紧围绕实现伟大中国梦,构建美丽繁荣和谐四川主题活动,深入开展走基层、解难题、办实事、惠民生活动,努力提高医疗保险待遇水平,稳步推进异地     

漠河 加强医保内控制度建设

为进一步规范医疗保险经办机构财务行为,切实加强医保经办机构内控体系建设,防范基金风险,按照省医保部门的要求,漠河县医保经办机构采取三项措施加强内控体系建设。一是明确岗位职责,依据相关规定,明确了征收、审核、     

关于严禁医疗机构套取骗取医保基金的紧急通知

川卫办发[2011]197号近年来,医疗机构涉嫌套取骗取医保基金的案件时有发生,体现为对患者开大处方、自行加收费用、不合理检查、将自费项目擅自改为医保内项目、造假病历挂床、分解参保人住院人次及医疗费用、将不符合现行住院标准的参保人安排住院治疗等一系列严重违规骗保行为。除此之外．随着农村新型合作医疗覆盖面的进一步扩大,新农合基金被骗事件也日益增多。     

医疗保险个人账户基金监管工作亟待加强

正在基本医疗保险个人账户基金监管方面,尽管各级人社行政部门、社保经办机构采取了各种行之有效的措施,取得了一定的成效,但是个人账户违规使用情况仍屡有发生。为此,应引起高度重视,认真探索对基本医疗保险个人账户基金监管的方法。近年来,成都市青白江区人社部门在实施基本医疗保险基金监管中,严格"两定"管理,保障医保基金安全运行。     

广元建立医保统筹总额预付制度

广元市医保费用实行即时结算后,从参保人员就医费用发生到医保经办机构费用拨付有一定周期。为减轻定点医疗机构垫付医保费用的资金压力,今年,广元市向年统筹总额在100万元以上的定点医疗机构,按统筹总额核定额1个月的标准预付统筹费用,其中2012年按分级管理办法被评为A级的,按2个月的标准预付。2013年市本级预付统筹费用1650万元。     

医保服务医师管理制度的实践与思考

正随着医疗保险制度实现对所有人群无缝隙覆盖,医疗保险制度的平稳运行也受到了高额医药费用的强烈冲击,医保基金不合理支出愈加明显。如何有效减少医疗机构医务人员的违规行为,维护基本医疗保险运行秩序,都江堰市人社局创新监管模式,把医保基金监管关口前移,将监管从医疗机构向医师延伸,促进医师在诊疗过程中自觉做到合理检查、合理用药、合理治疗,切实维护参保人员的合法权益,提高基金使用效率,确保基金安全运行。     

广元实行失保基金三方对账制度

广元市为确保失业保险基金安全，防止基金被挤占、挪用．实行失业保险基金银行、财政、经办机构三方按月对账、上报制度。     

加强定点医院管理 控制医疗费用支出

医保基金的管理和使用,关系到基本医疗保险制度能否健康平稳运行。如何使有限的基金发挥最大的保障效益,是医保经办机构面临的重大课题。泸州市医保中心近年来在强化基金安全、控制费用支出上,对定点医院管理进行了一些探索,并取得阶段性成果。     

温江区医保管理服务再添新举措

今年以来．成都市温江区医保局再添新举措．强化管理服务．从源头上预防医疗资源的浪费和医保基金的流失,确保了基金运行的有效性和合理性。一是创新协议拟定方式,与定点医疗机构共同议定医保管理考核指标．进一步细化量化考核项目．确保考核指标的合理性和科学性。二是建立联席会议制度,每季度召开“两定”医保业务工作会,通报医保基金运行情况．及时解决医疗服务中存在的问题。     

完善门诊统筹注重惠民实效——叙永县城镇居民医保普通门诊统筹情况浅析

叙永县2009年启动了城镇居民基本医疗保险工作,2010年又实施了城镇居民医保普通门诊统筹,城镇居民基本医疗保障水平逐步提高.近三年来,由于各级领导重视,经办机构和定点医疗机构的服务能力不断提升,城镇居民医保制度不断完善,居民医保门诊统筹不断推进,群众总体受惠程度明显提高.但是,在居民医保普通门诊统筹制度执行过程中也存在一些问题,亟待研究对策,加以改进和完善.     

遂宁创新体制机制医保监管出成效

近年来,遂宁市医保经办机构坚持创新体制机制,强化过程管理,关口前移,点面结合,定点医疗机构监管取得可喜成绩。一是抓协约监管,打好控费组合拳。2003年市本级着手探索总额控制、定量管理与项目付费相结合的付费方式改革,目前总额结算办法已全面推广。二是抓医疗服务终端管理,拧紧基金支出水龙头。2011年对市本级所有定点医疗机构     

关于转发人社部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》的通知

正川人社办发〔2014〕233号各市(州)人力资源和社会保障局:现将人力资源和社会保障部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(人社部发〔2014〕54号)转发你们,并提出以下贯彻意见,请一并贯彻落实。一、高度重视医保医疗服务监管工作该项工作是遏制不合理医疗费用增长、提高医疗保险基金使用效率、维护广大参保人权益的重要措施,也是部分省(市、区)实践证明可行的措施。各级人力资源和社会保障部门要高度重视,认真贯彻人社部的部署和要求,统一思     

大邑县建立医保医师诚信档案

大邑县人社局最近出台了《基本医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议管理办法》,将全县42家定点医疗机构1200余名执业医师全部信用入档。一是医保医师实行资格认定。定点医疗机构医师申请登记为医保医师,经县人社局初审合格后,统一参加医保政策法规及相关知识考试,合格者与县医保局签订《医保医师服务协议》。二是对医保医师的违规行为实行量化扣分     

多管齐下推进“三大保险”市级统筹

正2013年,苍溪县医保局以巩固参保覆盖率,稳步提高待遇水平,强化两定点管理,提高社会化管理水平,加强经办机构内部监管等工作为重点,努力推进三大保险市级统筹持续健康发展,积极组织开展创先争优和四项创建活动,提高服务能力,认真扎实地开展各项工作,取得较好成绩。覆盖面广创新医疗付费方式改革全县参加城镇职工基本医疗保险的单位达542家,参保人员共计48095人,各项均顺利完成了目标任务。     

强化总额控制 实现收支平衡——乐山市五通桥区医保付费总额控制管理运行分析

正自2010年以来,乐山市五通桥区针对医疗保险参保人员住院率、医疗费用和医保基金支付快速攀升等情况,对医保付费方式进行了改革探索,取得了一定的效果和经验。2013年,该区继续实施以医保基金总额控制为主的支付方式改革,收到了明显成效,遏制了基金支付不合理攀升的势头。但尽管如此,目前付费方式改革中还存在着主要指标仍维持高位运行、基金平衡压力大等问题,有必要将相关运行情况作简要分析,提出进一步深化改革的思路。基本方法方案制定。五通桥区2013年的总额控制实施方案,