创新监管模式源头防范风险——遂宁市不断优化医疗保险经办管理的探索

近年来,遂宁市医保局不断优化经办管理模式,强化对定点医疗机构服务行为监管,有效提升了医疗质量监督水平,为医疗保险制度的可持续发展夯实了基础. 建立医保医师管理制度,探索定点医疗机构精细化管理 定点医疗机构是实施医保服务的主要载体,而医师则是为参保人员提供医疗服务的直接主体,是掌握医保基金支出的"水龙头".201 1年,遂宁市将医师的医保服务处方权纳入定点医疗机构协议管理的重要内容,正式推出医保医师管理制度.一是实行医师医保服务资格准入,建立医保医师登记档案,并实行动态管理.二是医保医师均与医保局签订《服务承诺书》,明确岗位要求.三是建立医师医保服务信用档案,动态记录医师的服务行为.四是将医保医师管理工作写入定点服务协议,明确要求定点医疗机构积极配合,协助管理.     

遂宁市医疗保险事业管理局——强化基金监管 源头防范风险

近年来,遂宁市医保局不断优化经办管理模式,强化对定点医疗机构服务行为监管,有效提升了医疗质量监督水平,为医保制度的可持续发展夯实了基础。一是建立医保医师管理制度,探索定点医疗机构精细化管理。实行医师医保服务资格准入,与医保局签订《医师医保服务承诺书》,并建立医师医保服务信用档案,实行动态管理。二是推行驻院代表制度,前置监管端口。通过定员驻扎,实现对定点医疗机构的"零时差"管理和"零距离"服务,强化对医药服务行为的监管。三是完善付费总额控制办法,激励定点医疗机构主动控费。科学合理地制定了总额结算办法,通过建立协商谈判机制、费用分担机制和     

大邑县建立医保医师诚信档案

大邑县人社局最近出台了《基本医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议管理办法》,将全县42家定点医疗机构1200余名执业医师全部信用入档。一是医保医师实行资格认定。定点医疗机构医师申请登记为医保医师,经县人社局初审合格后,统一参加医保政策法规及相关知识考试,合格者与县医保局签订《医保医师服务协议》。二是对医保医师的违规行为实行量化扣分     

医保服务医师管理制度的实践与思考

正随着医疗保险制度实现对所有人群无缝隙覆盖,医疗保险制度的平稳运行也受到了高额医药费用的强烈冲击,医保基金不合理支出愈加明显。如何有效减少医疗机构医务人员的违规行为,维护基本医疗保险运行秩序,都江堰市人社局创新监管模式,把医保基金监管关口前移,将监管从医疗机构向医师延伸,促进医师在诊疗过程中自觉做到合理检查、合理用药、合理治疗,切实维护参保人员的合法权益,提高基金使用效率,确保基金安全运行。     

泰兴:对定点医师推行积分淘汰制管理

为完善定点医疗机构的管理,规范医保执业医师的医疗行为,进一步促进医、保、患关系的诚信和谐。日前,江苏省泰兴市出台了《泰兴市基本医疗保险定点医疗机构医师管理暂行办法(试行)》,对医保执业医师的职责资格审批与备案、管理和奖惩等作出明确规定。自该市实行定点医师管理制度以来,通过医院申报、学习培训,考试合格后,全市1444名被聘请为定点医疗医师,实行"驾照式"积分淘汰制管理办法。《办法》规定:一是登记备案。为确保合理检查、合理治疗、合理用药,对医保定岗医师的职责从遵守协议、病历记载、首诊负责、诚实守信等方面进行了规范,并要求市社保经办机构对定点医疗机构中具备条件的执业医师进行培训考核,合格后发给《泰兴市基本医疗保险定点医疗机构定点医师证书》。同时,建立定点医师信息     

人社部要求加强医保医疗服务监管

正为了进一步加强医疗保险医疗服务监管,更好地保障参保人员权益,维护医疗保险基金安全,推进深化医改,近日,人社部发出《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(以下简称《意见》)。《意见》指出,要强化医疗保险医疗服务监管,将监管对象延伸到医务人员。进一步完善定点医疗机构服务协议,积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式,强化参保人员持卡就医的责任意识。要优化信息化监控手段,建立医疗保险费用监控预警和数据分析平台。完善医疗保险信息库,促进医疗服务信息及     

探索有效方式 强化监督管理——江安县对定点医疗机构实施“三三三”管理模式

随着基本医疗保险制度改革的不断深入完善,一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来,其中的重点和难点之一,就是对定点医疗机构的管理问题。医保改革的目的是有效控制医疗费用不合理的过快增长,保障广大群众的基本医疗需求。定点医疗机构在医疗过程和医疗费用控制方面起决定性作用,只有加强对定点医疗机构的管理,通过规范医疗服务行为、在满足参保人员基本医疗需求的同时,尽可能地降低医疗成本,合理控制医疗费用,才能实现医疗保险制度改革的总体目标。     

基本医疗保险定点医疗机构监督管理任重道远

将定点医疗机构的监督管理置于基本医疗保险管理的核心部位、中心环节来抓,能有效制止不规范医疗服务行为,确保参保人员享受基本医疗保险服务的权益。定点医疗机构问题突出需要对症下药定点医疗机构存在不规范医疗服务行为。部分医疗机构鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。同时,在医疗消费中,医疗服务的提供者处于相对垄断     

以评促改，进一步力口强医院医保工作

《江西省基本医疗保险定点医疗机构分级评定标准》的推出,对规范社会医疗保险定点医疗机构的服务行为,提高医疗服务质量,合理检查,合理治疗,合理收费,完善医疗服务功能体系,降低医疗服务成本,方便广大参保人员就医,细化各项医疗服务的费用定额指标,明确费用结算依据,规范医疗服务机构和医保经办机构的管理行为有着重要的意义。     

松原：扎实开展医保医师管理工作

随着医保制度的完善，更多参保人员身体健康得到保障，但一些矛盾也逐渐显现。在以往的医保医疗行为监管工作中，监管对象只有医疗机构，在发现违规行为时，只针对医疗机构实施处罚，作为医疗服务的终端---医师没有受到处罚，并没有触到责任医师的痛处，这也是医保医疗违规现象屡禁不止的原因之一。为了控制医疗费用的不合理增长，为参保人员提供更加优质的医保医疗服务，吉林省松原市人社局以“建立医师制度，完善监管体系”为工作重点，把医师管理工作落到实处，取得了比较明显的成效。     

定点医疗机构分级管理与综合监管机制的探索

正随着医疗保险制度的深化完善,医疗保障水平的不断提高,对医保管理能力及医疗机构的服务水平也提出了更高的要求,如何对医疗机构实行科学有效的管理,维护基金安全,成为管理部门以及社会关注的重点和难点。医保管理现状及问题目前,成都市统筹区域医保管理部门对定点医疗机构采取的管理模式,一是准入管理。符合资质的医疗机构经申请、审查,被确定为医保定点医疗机构。二是服务协议管理。医保部门通过与定点医疗机构签订服务协议的形式对其进行管     

人社部要求加强医保医疗服务监管

为了进一步加强医疗保险医疗服务监管，更好地保障参保人员权益，维护医疗保险基金安全，推进深化医改，近日，人社部发出《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（以下简称《意见》）。
　　《意见》指出，要强化医疗保险医疗服务监管，将监管对象延伸到医务人员。进一步完善定点医疗机构服务协议，积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，强化参保人员持卡就医的责任意识。要优化信息化监控手段，建立医疗保险费用监控预警和数据分析平台。完善医疗保险信息库，促进医疗服务信息及时准确传递；建立医疗保险监控系统，规范医疗服务信息监控标准；加强数据分析研判，强化重点信息监控。     

安岳县医疗保险工作——政策配套 运行平稳 保障有力

安岳县医疗保险制度实施以来，取得了初期扩面、稳步完善的阶段性成果．医疗保险制度和配套措施逐步完善，多层次的医疗保险体系初具规模，定点医疗服务机构遍布全县城乡，医疗保险综合信息管理系统覆盖各定点医疗机构，困难群体医疗待遇得到有力的保障，医保管理机构建设初见成效，医疗保险基金运行平稳，收支基本平衡。     

巴蜀短波

甘孜实施“阳光”医保甘孜州医疗保险管理中心从2005年1月份开始在州本级各定点医疗机构实施“阳光”医保,主要采取对参保住院患者实行“基本医疗保险明白消费住院问卷调查”的方式,对定点医疗机构提供医疗服务情况实施监控。这一举措让参保患者积极主动参与到医保管理服务工作中,了解和掌握与自身利益息息相关的医保政策,并针对医保制度改革过程中的不足提出意见和建议,为不断完善政策和措施出谋献策;同时也督促了定点医疗机构的医务人员积极学习和准确掌握医疗保险政策,为严格按照医保政策规定提供优质高效的医疗服务打下基础。段向春自贡扶持政策向失地无业农民延伸为帮助失地无业农民尽快就业,自贡市从实际出发把对下岗失业人员的再就业扶持政策向失地无业农民延伸,为就业困难的失地无业农民发放《再就业优惠证》,用政策扶持的手段帮助他们实现就业。到2004年底,已向1237名失地无业农民发放了《再就业优惠证》。目前,领证人员中已经有630人实现了就业。颜爱劳南充推进就业服务“新三化”南充市就业系统按照“推进新三化,实行人本服务”的要求,更新思路,制定措施,促进就业再就业工作更上一层楼。全市就业系统围绕“新三化”组织开展了大学习、大讨论,增强服务意识,...     

借助社会力量 构筑监管体系——成都市温江区医保第三方监督制度的探索

正为进一步控制医疗费用不合理增长,规范医疗机构服务行为,促进医疗服务质量提高,成都市温江区医保局近年来进行了积极探索和实践,并创新性建立了以第三方监督制度为重点的定点医疗机构综合监管体系,逐步形成了"医、保、患"三方共管共治的局面,有效遏制了医疗费用的不合理增长,确保了医保基金运行安全,进一步助推了全区医疗保险事业的健康发展。医保监管难度日益增大温江区有综合性定点医疗机构32家,2012年每千人医疗卫生机构床位10.22张,远高于省市平均水平。在广大参保群众获得全面、便利的医疗保障和医疗服务的同时,医保     

提升协议监管效能 确保制度稳健运行——遂宁市加强医保定点服务协议管理的作法与经验

基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议,是明确医保经办机构和定点医疗机构双方权利与义务,规范双方行为的具有法律约束力的文本,是处理双方关系尤其是考核定点医疗机构服务质量和结算医疗保险费用的重要依据。     

青白江区医保总额控制管理的实践

成都市青白江区实施对医保定点医疗机构按项目付费住院实施总额控制政策以来，通过签订医保服务补充协议，开创了以住院指标协议化管理和“总控”管理为核心的医疗保险精细化管理模式，对限制医疗费用过快增长，控制不合理医疗费用和保证基金安全运行起到了一定效果。     

吉林省扎实开展医疗服务网络监控工作

2012年，吉林省被列为全国首批医疗服务网络监控系统建设试点单位。在工作中，本着边建设、边完善、边总结、边提高的原则，于2012年7月在全省建立了医疗保险医疗服务网络监控系统。经过近一年来的运行取得初步成效，定点医疗服务管理明显规范、医疗费用快速增长势头得到明显控制、医保欺诈行为明显减少、医疗不合理费用明显降低。目前，全省已经形成以协议管理为核心，以监管办法、考核办法、医保医师管理办法为依据，以实地检查、网络监控为手段的“三横两纵一核心”的医疗服务监管体系。     

建章立制 完善监管——达州市医保定点管理的现状及对策

医保定点医疗机构和药店既是向参保人员提供基本医疗服务的消费的主体,又是直接控制医疗费的载体,还是具体与参保人员直接解释、沟通、落实医保政策的场所。因此,定点医疗机构和药店成为医疗保险管理体系中极其重要的组成部分,是直接关系到医保改革与控制基金支出的关键所在。现状截止去年10月,达州市取得定点资格的医疗机构260家,取得定点资格的零售药店158家,与医保经办机构医疗保险服务协议签订率分别为92.3%和93.7%。定点医疗机构兼顾了住院和门诊治疗、中医和西医、综合和专科医院、非营利和营利性医院及城区和乡镇医院相结合,基本上满…     

建章立制——达州市医保定点管理的现状及对策

医保定点医疗机构和药店既是向参保人员提供基本医疗服务的消费的主体，又是直接控制医疗费的载体，还是具体与参保人员直接解释、沟通、落实医保政策的场所。因此，定点医疗机构和药店成为医疗保险管理体系中极其重要的组成部分，是直接荧系到医保改革与控制基金支出的关键所在。