对复合型结算方式下医疗保险住院费审核模式的思考

天津市城镇职工基本医疗保险住院医疗费审核结算工作自2001年城镇职工基本医疗保险启动运行至今,严格遵守医保政策和基金管理有关规定,有效保障了城镇职工住院就医和医保基金合理支付。医疗费审核即应用医疗和医保的专业知识对于住院费用明细所显示的诊疗项目进行分析,明确其合理、合法性,为费用结算提供依据,使统筹基金得到更有效的应用。随着医保事业和医疗卫生事业的发展,天津市城镇职工基本医疗保险住院医疗费结算由原来单一的项目付费结算方式逐步转化为总额预付、项目付费和按病种付费相结合的复合型结算方式。     

关于印发《天津市基本医疗保险按病种付费管理办法(试行)》的通知

文件字号:津人社局发〔2011〕6号发文时间:2011年1月21日执行时间:2011年1月1日内容摘录:一、为深化我市基本医疗保险结算方式改革,探索建立多元化医疗保险费用支付体系,根据国家深化医药卫生体制改革的要求,结合本市实际,制定本办法。二、基本医疗保险基金按病种付费的管理和结算适用本办法,试点医疗机构和试点病种目录附后。三、本办法所称按病种付费是指以某病种     

解读病种付费结算管理与操作

按照国家关于"深化医疗保险支付制度的改革,建立多元化的医疗保险费用支付体系"的要求,2011年天津市启动了医疗保险及生育保险的住院医疗费按病种付     

医疗保险结算方式分析与探讨

加强医疗保险基金支出管理,有效使用医疗保险基金,确定科学合理的医疗费用结算模式,是医疗保险制度改革的重要内容。天津市城镇职工基本医疗保险制度自2001年11月启动至今,运行平稳,职工基本医疗得到有效保障。我们也一直在结算方式上进行探索和尝     

加强基本医疗保险总额预付管理的探讨

合理的基本医疗保险支付方式一直是各地医保人不断探索的目标。从医疗保险实施初期的按项目付费、按单元付费、按病种付费到现在较为认同的按总额预付方式,对控制医疗保险基金支出起到了积极作用。一、基本医疗保险实施总额预付支付方式的积极影响(一)医疗费用快速上涨趋势将得到有效遏制医疗机构为避免承担费用风险,大多会在总额框架下改进医疗行为,医疗机构对费用意识的认知度也会有所提高,由既往的被动约     

付费总额控制 为控制医保费用过快增长求解

医疗保险费用结算方式改革一直是医疗保险制度改革中的难点和重点。如何使医保结算办法设计的更加合理,同时兼顾医、患、保各方的利益,并且做到设计科学、合理、易于操作,近几年来,相关部门和各级医保经办机构都进行了有益的实践和探索。从医保初期普遍实行的按项目付费,到近年来各地试行的按总额控制、按人头付费、按定额预付、按单病种付费、按病种病例分型付费等几种方式,各种结算办法的利弊众说纷纭。2012年12月,人社部、财政部、卫生部联合出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(以下简称《意见》),决定用两年左右     

城镇职工二、三级医院发生非胰岛素依赖型糖尿病住院费用明细

2014年天津市医疗保险研究会组织开展了《天津市城镇职工住院发生费用情况》的课题研究,对本市参保城镇职工在全市二、三级医院,各病种住院发生费用进行了系统的分析,并完成调研报告。本期现将全市2013年城镇职工二、三级住院发生非胰岛素依赖型糖尿病的结算费用等相关情况公布,数据以次均费用降序排列。     

天津市工伤保险辅助器具配置实行后付费结算

自2011年11月起天津市实行工伤保险辅助器具配置后付费结算制度。需配置辅助器具的工伤职工可持《天津市工伤职工配置辅助器具限额通知书》,到实行后付费的辅助器具配置机构直接配置相应器具,不需预先付费,配置费用由辅助器具配置机构垫付后与社保中心统一结算。配置机构可按月向     

信用评级付费模式改革的法律透视

金融市场的发展需要诸如标准普尔或穆迪等信用评级机构,以减少市场中存在的严重信息不对称问题。但信用评级机构在历次经济危机中给出了令人质疑的信用评级,究其根源就是当前大部分信用评级机构所采用的"发行人付费"模式,而这与信用评级机构本身的"市场看门人"地位相冲突。由于当前中国的信用评级机构同样采用这种模式,同样存在着严重的利益冲突问题。随着各国对信用评级付费模式的改革,中国当前也应当制定并完善相关法律法规。建议在保留"发行人付费"模式的同时,建立信用评级机构选择机制,并完善信用评级监管机制,以减少"发行人付费"模式所产生的利益冲突,增强信用评级的透明度,保证中国金融市场的健康发展。     

天津市稳步推行门诊特殊病联网登记结算工作

天津市社保中心在医疗保险经办工作中,紧紧把握管理和服务两条主线,以全面实现网络化、社会化为目标,大力推进城镇职工医疗保险门(急)诊联网结算工作,不断解决医疗费报销手续繁琐、就医垫资压力较大和报销周期长等问题。自2006年以来,截至目前,     

柜员制经办模式的可行性研究

随着天津市城乡居民基本养老保障与医疗保险制度的启动实施,覆盖城乡、统筹安排的全民社会保障体系已初步形成,社会各界需要高质量的经办服务的呼声日益增高。经办任务的增加和经办服务的高要求,加大了经办机构的工作量。天津社保中心虽采取了一些手段,诸如网络申报和联网结算等措施,解决了一些工作效率和质量的问题,但仍有大部分业务需要窗口办理,柜员制经办模式便适应了     

62家定点零售药店启动药品费联网结算

按照天津市医疗费联网结算的要求,下列62家定点零售药店的医疗保险药品费联网结算系统验收合格。已正式启动联网结算。     

天津市门诊特殊病医疗费联网结算医院又增27家

据悉,天津市200家定点医院实现门诊特殊病医疗费联网结算后,参保人员很快适应了刷卡就医,体验到省去全额垫付的愉悦。为进一步方便患者就医,自2008年1月25日起,天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病联网结算医院又增加了27家,医院名单如下:     

城镇职工医保门诊就医都有哪些规定?

门诊是指门急诊大额医疗费补助,作为单独一个基金来支付,主要是解决参保人员在门诊看病的医疗费用问题。在天津市各定点医疗机构均可以报销,包括社区卫生服务站,符合天津市医疗保险报销目录的都可以报销,而且门诊也已经实现了联网结算。我们将近一阶段读者比较关心的有关门诊就医的问题汇总后,一一进行解答。问:什么是门诊医疗费的联网结算?答:2006年11月天津市实现     

城镇职工基本医疗保险个人账户如何管理?

一、天津市医疗保险个人账户基本情况个人账户是天津市医疗保险"统账结合"模式的重要组成部分,其建立的目的是明确个人在医疗保险缴费中的责任和促使个人约束医疗消费行为,具有私有性、强制性和互济性的特点,其所属权在于参保个人,只能被缴费个人使用。无雇主"个人缴费"人员和困难企业等不强制缴纳和建立个人账户,在职人员个人账户完全来源于在职缴费的划拨,用完则没,退休人员不缴纳费用,家庭成员之间不能相互使用个人账户。个人账户不能用于支付未列入基本医疗保险支付范围的药品和诊疗项目,个     

从工伤保险待遇支付想到的工伤保险门诊联网

天津市工伤保险门诊联网结算工作的顺利运行,不仅为患者提供了快捷高效的工伤保险服务,减轻了参保人员垫资压力和负担,也为工伤定点医院的发展带来了契机。以2012年为例,天津市老工伤门诊联网支付已达20余万人次,不仅极大地缓解了工伤患者的就医压力,同时,对促进天津市工伤保险门诊联网工作的开展起到了很好的推动作用。     

医保谈判和团购医疗服务机制如何建立

为降低医疗费用、减轻患者负担,2013年,国务院发布的医改任务规划中提出"积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。"各省市医保经办机构积极响应,与多种付费方式改革相结合探索实践,取得了一定成效。一、概念阐述"团购",顾名思义,就是指大批量、低价位的购买商品。医保谈判机制,是指针对医药卫生服务的购买和使用,医、保、患三方及其他相关方,基于平等基础谈判而达成一致、     

抽样审核在医保门诊医疗费结算中的应用

目前,天津市城镇职工基本医疗保险参保人数已达到400多万人,城乡居民医疗保险参保人数近500万人。随着参保人数的增长,门诊大额医疗费结算人数急剧增加。虽然实现了门诊大额费用(以下简称门大)联网结算,简化了参保人员医疗费报销手续,规范了申报审核和结算手续,但由于医保审核人员     

定点药房违规串换药品 医保服务协议被叫停

案情:日前,天津社保中心通过医保结算实时监控系统发现天津市永胜胜太大药房存在违规骗保行为。经核实,该药店向社保申报结算的药品量远远大于实际销售量,而且药品来源不明,如安神补脑液实际     

天津市与部分省市医疗保险异地就医结算工作座谈会暨合作协议签约仪式报道

11月10日,天津市与部分省市医疗保险异地就医结算工作座谈会暨合作协议签约仪式在天津政协俱乐部举行。人社部社保中心副主任吴光、天津人社局副局长李秋华