我国公立医院的内部治理机制改革研究--基于变革型领导理论的视角

我国公立医院改革是新医改背景下的重大民生工程,而公立医院内部治理机制的改革是重中之重。变革型领导理论侧重于强调领导者的领导和管理实践,主张通过提高主体与客体（被领导者）统一的价值追求和工作认同来实现组织的变革与发展。在变革型领导理论潮流影响下,英国、美国、德国、新加坡等国家的公立医院所进行的内部治理结构改革已经初显成效。鉴于我国公立医院改革存在内部治理结构职责不合理、院长职业化角色不鲜明、监管机制不健全、工作人员的医疗职业道德水平低等问题,根据变革型领导理论、借鉴国外公立医院改革经验,我国公立医院改革应着力于建立具有变革型的医院职业化管理队伍,实现医院由“单中心”向“双中心”治理机制的转变,创立动态的管办分离治理模式,构建公立医院内、外全方位监管机制,重塑公立医院职业道德体系。     

政府干预对医疗领域市场声誉机制的挤出效应

监管和自律是克服医生道德风险的主要途径,医疗领域的特殊性决定了克服医生道德风险的最根本途径在于自律而不是过度监管,政府对医疗领域的过度干预会对声誉机制产生“挤出效应”,同时也进一步强化了医生的道德风险。制度安排的关键在于改革现行“管办不分”的医疗卫生体制以及医院等级评定和医生职称评定制度,同时放松政府对医疗服务价格的控制,彻底解除卫生行政部门与公立医院的“父子关系”,以恢复医疗供方市场声誉机制。     

论公立医院去行政化:治理模式创新与中国医疗供给侧改革

公立医院治理模式的创新是中国医疗供给侧改革的核心。中国绝大多数公立医院处在一种行政型市场化的状态,其中,市场机制虽然发挥着重要作用,但医院运营的各方面均为行政力量所主宰,社群机制在医院治理结构中的作用微乎其微。公立医院处在行政等级体系之中,人力资源配置受到事业单位人事制度的制约,财务资源配置受制于多部门审批,实物资源配置由行政化的价格管制和集中招标所主宰。尽管公立医院的法人化甚至民营化早已成为国家政策,但行政化的制度结构阻滞了公立医院从行政化、自主化向法人化的治理模式转型。公立医院法人化,无论是个体式还是集团式,只是在某些地区试点。中国公立医院改革的关键在于去行政化,达成国家-市场-社会的协同,即让市场机制在资源配置上发挥决定性作用,让社群机制在组织协调上发挥关键性作用,同时推动政府改革,让行政机制以强化市场、促进社群的方式发挥积极作用。     

公立医院的治理结构 ——一个基于交易费用理论的分析框架

理论上,公立医院治理结构被视为在公立医院参与各方(出资人、医生、经营者、患者、供应商)的自我保护机制,当这种保护缺乏或者"不适应"的时候,参与方就会提高价格。实践中,我国公立医院的治理结构改革从未间断,对于公立医院治理结构改革路径尤其是构成成员存在较大差异和争议。文章运用交易费用理论分析了公立医院治理结构构成以及其参与机制(享有表决权的成员还是仅享有知情权的成员),在此基础上,提出应该赋予出资人、医生、经营者表决权;赋予供应商、患者知情权,并分别由两类主体构成理事会(出资人、医生、经营者)和监事会(供应商、患者)。     

完善公立医院经济运行的对策思考

公立医院经济运行存在如下问题：收支结构不合理,现行药品加成政策并没有节约药品支出,医疗收入增长依赖医疗服务价格政策;政府财政补偿缺位,医务人员劳动价值不能充分体现;医院发展迅速但呈粗放型增长,医疗费用增长迅速;不完善的医疗保险制度制约了医院经济运行。完善公立医院经济运行机制的主要对策有：发挥政府主导作用,提高财政补偿和医疗服务补偿比重,完善医疗服务价格政策,引导医院收支趋于合理;完善医保部门与医院的协调机制;改革人事分配制度;加强成本核算,控制医疗费用增长速度;加强品牌建设,提升核心竞争力。     

“看病贵“的根由及其治理

“看病贵”是我国近年社会各界广泛关注的焦点。它既是一个与个人支付能力和实际支付状况有关的范畴,更是一个因医药费用过度增长引发的宏观现象。诱发看病贵根源是在市场化改革过程中形成的政府与医院、医院与医生、以及医生行为过程中的诊断、检查检验、治疗三位一体的利益共同体。治理必须以规范医生行为为中心,通过体制转换、制度变迁和机制再造,切断政府与医院、医生与医院以及依附于诊断、检查检验和治疗技术路径上的利益链条。     

公立医院破除“以药补医”机制的探讨

破除以药补医机制是我国公立医院综合改革的关键环节,文章总结了公立医院改革试点地区在破除“以药补医”,改革补偿机制方面的探索情况和成效,指出改革中存在的一些问题,如财政对医院的补偿有限,医疗服务价格调整不到位,医药利益链条并未斩断。在此基础上提出完善医疗服务价格形成机制,落实政府办医责任发挥监管作用,改革医保支付方式,加强对药品流通、销售环节的管理和监督等建议。     

“三明医改”模式可以复制吗?——兼与钟东波先生商榷

"三明医改"因推行年薪制等举措而成为人们热议的话题,钟东波先生对"三明医改"尤为推崇,认为"三明医改"既具备"三个普遍性",又有明白的医改当家人,完全可以推广到全国。本文对钟先生的观点不敢苟同,并提出以下质疑:年薪制可以解决公立医院的逐利问题吗?只有公立医院才具有公益性吗?"三明医改"的过度"控费"行为合理吗?医生参与"三明医改"了吗?政府的公立医院改革成本分担责任问题解决了吗?由于"三明医改"所倡导的政府强势介入医疗服务的政策导向背离了国际医疗改革的大势,再加上"三明医改"回避了改革成本的合理分担及医生的改革参与权等问题,因此,"三明医改"模式难以在全国推广。相应地,将竞争机制引入医疗服务领域、让医生参与医改的全过程、政府来承担公立医院的改革成本、构建互联网医疗服务体系,或是推进医改的可选路径。     

民族自治地方资源税扩围的多中心治理：机制分析与框架设计

作为资源富集地区,民族自治地方是我国资源税扩围的重点地区。民族自治地方资源税扩围以中央政府提出的“适度分权”为原则,实现了从单中心管理到双中心治理的转变,为多中心治理奠定良好基础。铸牢中华民族共同体意识、推进中华民族共同体建设,需要多方参与,形成合力,共同治理。多中心治理是民族自治地方资源税扩围的方向,也是保障民族自治地方资源税顺利扩围的关键。文章将民族自治地方资源税扩围的相关利益主体分成10个中心,包括中央级次的全国人民代表大会及其常务委员会、国务院及其税务主管部门和协作部门、自治区及以下级次的自治区人民代表大会及其常务委员会、自治区及以下人民政府及其税务主管部门和地方协作部门、纳税人和涉税第三方机构。探讨其多中心治理机制,分别为税收立法系统与税收管理系统的“授权-负责”机制,中央与地方税收立法系统的“监督-协助”机制,税收管理系统内部的“领导-反馈”机制,税务机关与纳税人的“管理-遵从”机制,税务机关、纳税人与第三方机构的“咨询-协助”和“咨询-服务”机制等。在此基础上,构建民族自治地方资源税扩围的多中心治理框架。基于这一框架,民族自治地方资源税扩围可通过多中心参与,实现顺利扩围和有效治理。     

医生职业认同感与公立医院公益性实现的研究

对某省3家公立医院487名医生进行医生职业认同感及对医院公益性支持情况调查显示,医生职业认同得分为(19.79±4.09)分,医生对医院公益性指标支持评分为(29.67±5.61)分,二者相关系数为0.677(P<0.05)。进行多元线性回归分析结果显示,学历(β=0.231)和职业认同(β=0.354)是影响医院公益性实现的因素。公立医院可通过积极改善医患关系、完善管理制度、加强医院组织文化建设、提供继续教育机会来提高医生的学历和职业认同,从而实现医院的公益性。     

县级公立医院改革的实践与探索

围绕如何深化县级公立医院改革,金坛市人民医院就服务能力建设、补偿机制、医院运行机制、医疗服务质量等进行了改革创新,提供了有效经验。同时围绕医院法人治理结构、医药分开、县域医疗资源整合等提出了有益建议。     

药品价格形成机制及其治理

药品价格改革一直是我国医改重要组成部分。破除"以药养医"业已成为公立医院乃至整个医药卫生体制改革的重头戏。药价虚高是药价认识错误、生产成本虚高、医院药品加成政策倒逼等导致的。适度扩大政府对处方药品的定价范围、严格药品成本审核、实现"医药分家"以及进一步健全相关的法律法规等,是理顺药品价格形成机制的必由之路。     

医疗行业定价的异化及纠正——基于法经济学视角

目前我国医疗服务行业,尤其是公立医院广泛出现如黄牛党、以药养医过度医疗等问题,这些问题产生的根源在于政府以行政权力干预医疗服务的定价。医疗服务本是具有商品和公共服务双重属性,政府往往过于强调其公共服务的属性而忽视其商品属性。政府对医疗服务的定价采取干预的政策,然而,行政权力并不能从根本上决定和控制市场,政府的干预将受到市场规律的反弹和报复;并且由于政府的体制机制的弊病,政府干预本身就存在低效和滞后的问题,从而加重了公立医院存在的问题。因此,对于医疗服务的减压和改革势在必行,基于市场机制的定价和政府监管部门的尽职监管的结合,必将充分提高我国医疗服务的质与量。     

梅隐寺社区:医疗服务让百姓得实惠

生病了,去大医院还是去社区卫生服务机构?以前,很多患者认为社区卫生服务机构的医疗条件不好,医生的水平不高。针对此现象,湖北省武汉市、区两级政府出台了多项保障政策促进社     

梅隐寺社区：医疗服务让百姓得实惠

生病了去大医院还是去社区卫生服务机构？以前,很多患者认为社区卫生服务机构的医疗条件不好,医生的水平不高。针对此现象,湖北省武汉市,区两级政府出台了多项保障政策促进社区卫生服务网络发展,提升社区医疗服务水平,增强社区卫生服务机构吸引力。     

适度诊疗的社会性规制探析

适度诊疗的偏离与信息不对称、投入不均衡、机制不健全有密切关系。因此,在政策层面,必须着眼卫生资源结构,解决医疗服务体系的系统性机制问题;在政府主管部门和医疗机构层面,应以医疗质量管理体制和医疗信息披露为抓手,为群众提供一体化的医疗服务与健康管理;在医患角度层面,社会性规制应平衡双方权利与义务,并通过第三方参与形成有效的监督约束机制。     

要保护“深喉”

“深喉”原是一部电影片名,后来被用来指向媒体披露事实并掌握其中关键性情况的局内人。从字面上看,“深喉”乃深部喉咙,发出超常之声,惊人之音,不凡之响,大概属于“无声处”之“惊雷”。在去年酿成轩然大波的哈医大二院天价医药费事件中,主治医生王雪原就充当了这样一位“深喉”。他的关键证词,揭露了他所在科室过度医疗、修改医嘱、管理混乱等事实,使几百万元的天价医疗真相最终暴露在光天化日之下。医院本是一个很神圣的地方,救死扶伤之地,医生人称“白衣天使”,很高尚的职业,然不知始于何时,一些医院不再那么洁白,一些“天使”渐渐变了…     

新医改背景下我国公立医院回归公益性研究述评

公立医院改革是新一轮医改的重点和难点。作者在对看病难看病贵、公立医院及其公益性等主要概念进行界定的基础上,总结阐述了当前我国公立医院改革试点的主要成效,并从公立医院公益性淡化、补偿机制不完善、治理和内部运行机制不健全、医疗人才资源配置失衡等四个方面对其所面临的挑战进行深入分析,最后结合实际情况提出了有针对性的政策建议。     

公众参与引导下的重大工程社会矛盾化解机制

新时代网络社会的不确定性、突变性等特征极大地颠覆了重大工程社会矛盾的阶段演化特性,对传统封闭性的社会矛盾化解机制设计提出了新挑战,具有多元非中心性的公众参与在应对该挑战中可发挥重要的引导作用。基于裂缝假说分析重大工程社会冲突困境,提出建立与公众参与水平相匹配的参与制度是困境化解的关键路径;将公众参与成熟度作为公众参与水平划分工具,按照低、中、高将其划分为3 个水平;引入网络化治理理论,建立与公众参与水平相匹配的公众参与机制,即形成“政府主导-社区参与”型、“政府引导-社会组织介入”型、“政府与社会组织协同合作”型机制,推动公众参与引导重大工程社会矛盾的自我疏导、自我治理和自我化解,形成全民共建共享的网络化治理新格局。     

精准扶贫政策的分级落实机制及其基层实践困境

打赢脱贫攻坚战,关键在落实精准扶贫政策。目前,精准扶贫政策在实践中形成了分级落实的制度安排,中央政府、省级政府、基层政府和村民的利益诉求并不完全一致,各自遵循着不同的行动逻辑,使政治机制、行政机制和治理机制共存于政策落实的过程中。行政机制意味着地方政府只会遵循官僚制的惯性逻辑,将精准扶贫从一个宏观政治层面上的战略问题转换成为一个官僚体制内部行政层面的政策执行问题,按照事本主义的原则落实政策;治理机制反映出村庄场域中不同利益参与主体在贫困户指标的分配中遵循着乡村逻辑,影响了扶贫政策的落地;行政机制与治理机制间的内在紧张关系,造成形式主义在基层行政中的泛滥,使政策呈现出“悬浮”状态。这促使中央政府启用政治机制,发起运动型治理,将“行政问题再政治化”以克服官僚体制的内在弊病,推进政策落实。受此影响,省级政府只得调整、修订政策,而政策的变动又加重了地方政府执行政策以及进行贫困治理的难度,这构成精准扶贫政策陷入基层实践困境的内在制度逻辑。