关于工伤医疗费用支付的指导意见

《工伤保险条例》实施以来,我省各地工伤保险经办机构在工伤职工医疗费用报销上,主要是参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行,一些用人单位及工伤职工反映工伤医疗费支付政策规定不明确,用人单位参保后仍要承担部分费     

工伤职工的非工伤医疗费应由谁承担

咨询台：我县某企业是工伤保险参保单位．该企业一名职工受伤后经认定为工伤．工伤保险经办部门对该职工符合报销范围内的医疗费按规定报销后．对不符合文件规定报销范围内的费用，还有4000多元工伤保险基金不予支付。职工找到企业解决，企业说没有政策依据不予解决。工伤职工有意见上访要求解决。请问这4000多元是由工伤保险基金支付．还是由企业承担．还是由职工本人承担？如果由本人承担，以什么政策依据来说服职工？     

强化医疗服务管理促进医保持续发展

资中县推行城镇职工基本医疗保险制度改革以来，通过不断扩面，截止今年9月底全县医疗保险参保单位910个，参保职工5.4万余人，签订服务协议的省、市、县医保定点医院共68所，定点药店共78家。几年来，医疗保险基金征收1.6亿元，支出1.2亿元。2006年人均住院医疗费5765元，与2001年相比上涨48％，平均每年上涨9.6％。强化医疗服务管理，遏制医疗费用过度增长，     

控制中断缴费 确保基金征收——宜宾市南溪区基本养老保险中断缴费情况分析

正宜宾市南溪区企业职工养老保险参保人数近年逐年稳定上升,在覆盖面扩大的同时,原企业下岗职工、个体参保人员中断缴纳养老保险费现象日趋普遍,势必对基金筹集产生严重影响,应引起足够重视。中断缴费情况日益严重根据信息系统提供的数据,南溪区2010至2013年期间,参保人数以每年3至10%的速度增长,但实际缴费人数一直维持在参保人数的65%~70%,未保持同步增长,占参保人数30至35%的人员建立养老保险关系后因各种原因中断缴     

巴蜀短波

巴中参保职工住院不再垫付医疗费为了方便参保职工和定点医疗机构,巴中市最近实行医保住院费用结算预付制。按时足额缴纳了基本医疗保险费的参保职工到定点医疗机构住院时,只需支付按政策规定属于自费和自付部分的医疗费用预付金,不再全额垫付医疗费,出院时直接在定点医院办理住院费用结算手续,所缴预付金多退少补。定点医院将审核结算的医疗费用按月向医保管理中心申报结算,参保职工不再到医保中心报帐。此举减化了医疗费用结算程序,提高了效率,减轻了参保职工垫付医疗费用的压力,深受广大参保职工和定点医疗机构的称赞。刘正茂广安地税力…     

推进社区医疗卫生健康发展

2008年,乐山市劳动保障局采取了降低起付线、提高社区卫生服务中心住院支付比例以及家庭病床、双向转诊等措施,意在吸引广大参保人员小病到社区就医,缓解大医院“人满为患”小医院“门庭冷落”的就医格局,提高医保基金使用效率。当年,全市7家纳入医保定点范围的社区卫生服务中心．共收治医保住院病人764人次。占全市医保住院人次的3．17％,发生住院医疗费16万元。占全市医保住院医疗费的1．14％。可以看出．尽管社区卫生机构的住院费用较低．但到社区就医的参保人员仍较少．社区卫生机构还没有起到分流大医院病人的作用。     

透视工伤保险领域的骗保欺诈

工伤保险工作涉及参保缴费、工伤认定、劳动能力鉴定、工伤医疗及辅助器具配置、待遇审核支付等环节；涉及劳动保障行政部门、劳动能力鉴定委员会及力、事机构、工伤保险经办机构（社保机构）、用人单位、工伤职工及其供养亲属，工伤保险定点医疗（康复）机构、辅助器具配置机构、职业病诊断机构、劳动能力鉴定定点医检机构等。由于环节多、涉及单位和人员多．在每一个环节工伤保险骗保都有可能发生。工伤保险基金是参保单位缴纳的工伤保险费，用来保障工伤人员治疗和对工伤人员及供养亲属的经济补偿。近年来发生的工伤保险领域骗保欺诈如同管涌．造成工伤保险基金流失，也暴露出工伤保险管理中的薄弱环节。因此，针对工伤保险领域种种骗保欺诈行为。加强工伤保险工作各个环节的管理，加大工伤保险领域反欺诈力度．确保工伤保险基金安全完整尤为重要。[第一段]     

如何确保“水平不降低，基金不出险”

遂宁市基本医疗保险启动实施以来，全市参保人数达到15．18万，累计征收医保基金19060．9万元，为3．1万余名参保住院人员报销医疗费8708．4万元，医保基金累计结余5799．4万元，基金节余率为31％。医保制度的实施减轻了参保单位和财政负一担．与实行公费、劳保医疗时相比，目前每年约减少100万元医疗费。同时还增强了参保人员的节约意识和自律意识。从而减少了医药费浪费。     

南阳:医疗保险待遇全面提高

9月5日起,河南省南阳市全面提高城镇职工和城镇居民基本医疗保险待遇标准,切实减轻参保人员的个人负担,提高参保人员的医疗待遇水平。参保居民在一级、二级、三级定点医疗机构住院的报销比例,分别由原来的70%、65%、60%提高到80%、75%、70%;参保居民按规定转往统筹区外住院医疗费用的报销比例由原来的60%提高到70%;参保居民在二级、三级定点医疗机构普通门诊就诊的报销比例,分别由原来的50%、40%提高为55%、50%。参保职工年度最高支付限额由原来的25万元提高到30万元。其中,城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由5万元提高到6万元,大额补充医疗保险年度支付限额由20万元提高到24万元。居民医保参保人员在一个待遇享受期内城镇居民医疗保险统筹基金最高支付限额由原来的12万元提高到     

工伤保险基金不予支付的医疗费用该由谁买单

<正>案情简介1997年,吕某学校毕业后就职某卫生院,从事医务工作,卫生院按规定为其缴纳了各种社会保险。2011年8月,吕某下班途中驾驶摩托车发生不负事故责任的交通事故,对方逃逸。吕某共花去医疗费用27215元。2011年10月,吕某被认定为工伤;2011年12月,鉴定为九级伤残。2012年5月,吕某提出辞职后离开卫生院。工伤保险基金及单位为其支付了该支付的所有费用,其中医疗费用基金支付了13462元,剩余13753元由于是高档次及进口药品等,工伤保险基金不予支付,单位也不同意支付。2013年4月,吕某提出仲裁申请,要求单位支付工伤保险基金不予支付的医疗费用。     

南江 转作风提效能 打造阳光社保

正南江县社保局深入开展"实现伟大中国梦、建设美丽繁荣和谐四川"主题教育活动和"转作风·惠民生"活动以来,进一步规范业务经办程序,夯实业务经办基础,按时足额支付各项社保待遇,不断拓展社保覆盖面,不断强化社保基金的征缴和监管,社会保险工作再创佳绩。2013年,全县城镇职工养老保险参保28947人,占年度目标任务的179%,征收养老保险费4.5亿余元,占年度目标任务的474%;工伤保险参保19057人,占年度目标的101%,征收工伤保险费840     

常德:市属改制企业工伤职工旧伤复发门诊政策调整

<正>湖南省常德市从2013年12月1日起对市属改制企业工伤职工旧伤复发门诊医疗管理办法进行调整。调整后将取消"双限"(限量、限额),实行首诊医疗制度和门诊医疗诊前审核机制,确保工伤保险基金用在最需要的工伤职工身上。调整涉及的门诊医疗管理对象包括:市属改制企业退休工伤人员、置换身份工伤人员、按常政办〔2004〕38号文件规定改发伤残抚恤金人员,以及原广福桥煤矿已纳入市工伤保险统筹管理的工伤人员。     

谈社会保险基金先行支付制度及其适用

<正>近日,胡南省益阳市工伤保险经办机构收到一份《工伤保险基金先行支付申请》,事由为申请人因工遭受交通事故,已被认定工伤,产生医疗费用、伙食补助费等一系列工伤费用共计约10万元。该用人单位为一合伙企业,自成立之初,未曾在当地工伤保险经办机构缴纳工伤保险费用。职工提起仲裁后,申请法院执行该仲     

工伤医疗费用上涨趋势应遏制

《工伤保险条例》实施几年来．由于受到种种因素的干扰和影响．出现了工伤医疗费用开支激增．工伤保险基金和企业负担逐步增加等不可忽视的现象。特别是在目前医疗体制环境中．不能较好地扼制工伤医疗费用的过快增长势头．将会导致企业的负担加重或工伤保险基金的入不敷出．影响工伤保险制度的顺利推进和逐步完善。因此，如何遏制工伤保险医疗费开支过快增长势头．有必要引发我们的思考和提出建议。     

加强异地就医的管理

异地就医人员,可分为异地安置人员(含常住外地就医人员)和因出差、旅游等在外地因急诊、急救住院或转往异地上一级医院就医人员。为了加强异地就医人员的医疗费用管理,保障异地安置人员的基本医疗,减少浪费,提高统筹基金的有效使用率,乐山市社保局近年来做了积极努力的探索。异地安置人员的费用管理乐山市医保参保人数目前为15万人,其中异地安置参保人员1.1万人,约占参保人员的8%,大部分是退休人员。这部分人员遍布全国各地,较为分散,医疗费用高,不便于管理。针对这些特点,乐山市采取了一些具体措施。———异地安置人员由所在单位统一到医保经办机构办理手续,其住院待遇享受本地比例。本人填写异地居住申请表时,自主选择1至3家定点医院。———异地安置人员在安置地发生的住院费用将按本地口径报销,而安置地以外的任何地方(含乐山)发生住院费用,则按异地口径报销。———对异地安置人员在异地未定级乡镇卫生院住院实行限额管理,每次住院费1200元以内按医保结算,若超过1200元的,应转往所选定的上一级医院进行诊治,其费用按规定给予报销。通过以上的措施,2003年比2002年异地安置人员发生住院人次占市本级住院人次比例由14%降至12%,住院医疗费占...     

对新修订《工伤保险条例》的理解与适用

《工伤保险条例》的修订,扩大了原条例的适用范围,调整了工伤认定范围,简化了工伤认定、鉴定和争议处理程序,提高了一次性工亡补助金等标准,加大了对未参保工伤职工的权益保障,增加了工伤保险基金的支出项目。     

补缴工伤保险后基金是否应承担赔偿责任

<正>案情简介江苏某公司为其职工参加了包括工伤保险在内的各项社会保险。2013年3月以后,公司因经营困难没有缴纳社会保险费。同年7月份,职工张某因工受伤并认定为工伤。9月,张某要求解除劳动关系,一次性享受工伤待遇。公司即到社会保险经办机构补缴了3月至9月的各项社会保险费及滞纳金,并向当地社会保险经办机构申请支付医疗费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金等工伤保险待遇。     

扩面征缴社会保障体系进一步完善

●全省养老保险新增扩面44.3万人,参保人数达463万人,同比增加45万人;缴费人数为423.9万人,参保缴费率达到91.6%;征收养老保险费120亿元,同比增收20亿元,增幅达18%;全省养老保险基金积累总额达到120亿元,征收总额和增幅再创历史最好成绩。●全省失业保险新增扩面22.5万人,参保人数达398.6万人,与上年末基本持平;缴费人数为362万人,参保缴费率达到90.1%;征缴失业保险费8亿元,同比增收0.1亿元,征缴率达93%,累计为23万失业人员发放失业保险金7亿元。●全省医疗保险参保人数达574万人,同比增加42.9万人;实际征收基本医疗保险费36.5亿元,同比增加6.5亿元,征缴率达97%;医疗保险基金支出28.7亿元,全省21个统筹地区均实现了统筹基金收支平衡,略有节余。●全省工伤保险参保人数达到190万人,同比增加28.6万人;工伤保险基金征缴收入达到1.78亿元,同比增加0.47亿元。●生育保险参保总人数为178万人,基金收入达0.86亿元。●全省为202万离退休人员发放基本养老金132亿元,同比增加12亿元,按时足额发放率和社会化发放率均达100%。企业离退休人员人均养老金达到611...     

夹江县医疗保险基金管理中心 平稳运行 健康发展

近年来,夹江县医保中心工作在上级主管部门的领导下,在中心全体人员的共同努力下,认真贯彻和落实医疗保险相关政策,推动医保工作平稳运行健康发展,取得了较好的成绩。截至2005年底,全县医疗保险参保单位380个,参保人数15999人,其中党政机关10947人,企业4549人,个体503人,当年实际扩面增加参保人员1550人。2005年,全年医保基金共征集1153万元,其中统筹基金659万元,个人帐户494万元;统筹基金支付参保人员住院费410万元,个人帐户支付320万元;支付医保基金占征收医保基金的63%,其中统筹基金支出占统筹基金征集的62%,个人帐户支出占个人帐户征集…     

治职工道路交通事故处理顽症保工伤保险基金安全

<正>《工伤保险条例》颁布以来,职工上下班途中和工作期间交通事故伤害成为认定工伤的主要情形之一,约占全国工伤认定总量的十分之一,由此支去的工伤保险基金每年近30亿。如何减少职工道路交通事故伤害处理对工伤保险基金的影响,是摆在各级人力资源社会保障部门面前的一项重要课题。