如何改进完善医保基金监管机制

一、当前医保基金监管工作存在的矛盾和问题 在全民社保的大背景下,随着医保基金支付比例扩大和医疗保险待遇的不断提高,医保基金监管工作面临巨大压力,矛盾和问题主要有以下三个方面.     

南溪紧绷"弦"筑牢医保基金安全防线

医保基金是人民的"救命钱".自2015年4月,城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗制度整合以来,宜宾市南溪区医保局始终紧绷医保基金安全这根弦,迅速将两方的监管力量合二为一,着力健全和完善各项监管制度,竭力筑牢基金安全防线.     

正视医改存在不足加快完善监管机制——医疗保险基金监管现状及思考

三年医改即将结束,作为医改主阵营——人社部门做了大量工作.几年来,我国医疗保险改革取得了显著成果,在参保覆盖面进一步扩大,保障水平显著提高的同时,医疗保险基金监管也面临着诸多矛盾和问题,亟待进一步探索和改进. 现状·问题 ——经办机构.全民医保的制度框架早已基本形成,但医保经办建设滞后却严重制约了基金监管,具体表现在:一是现有经办机构核定的人员编制已不适应监管服务的需要.二是医保内部机构设置不尽合理,管办未完全分离.随着医保待遇逐步提高,医保付费占医院收入比例的大幅增加,医保基金已成为医院的主要收入,医保基金监管必须适应新形势作出新的调整,大量的经办力量如果仍被拴在电脑前审单,而不深入现场稽核,终究解决不了医疗机构层出不穷的违规违约问题.三是医保经办综合素质不适应监管需要.突出表现在信息化管理水平不高、专业管理人员匮乏、服务质量有待改进、费用控制经验不足等方面.     

金堂:把握运行规律强化基金监管

保障基础数据的准确性 金堂县医保局从数据抓起,逐步完善内控制度,确保医保基金监管到位. 建立健全医疗保险统计制度.严格贯彻实施部、省、市医疗保险统计制度,强化内部管理,狠抓统计数据质量,建立健全岗位责任制度、统计报表报送制度,确保了医保统计工作有序开展.     

加强定点医院管理 控制医疗费用支出

医保基金的管理和使用,关系到基本医疗保险制度能否健康平稳运行。如何使有限的基金发挥最大的保障效益,是医保经办机构面临的重大课题。泸州市医保中心近年来在强化基金安全、控制费用支出上,对定点医院管理进行了一些探索,并取得阶段性成果。     

医保服务医师管理制度的实践与思考

正随着医疗保险制度实现对所有人群无缝隙覆盖,医疗保险制度的平稳运行也受到了高额医药费用的强烈冲击,医保基金不合理支出愈加明显。如何有效减少医疗机构医务人员的违规行为,维护基本医疗保险运行秩序,都江堰市人社局创新监管模式,把医保基金监管关口前移,将监管从医疗机构向医师延伸,促进医师在诊疗过程中自觉做到合理检查、合理用药、合理治疗,切实维护参保人员的合法权益,提高基金使用效率,确保基金安全运行。     

利剑在行动 ——吉林省医疗工伤生育保险反欺诈交叉互检工作纪实

医保基金是人民群众的救命钱,直接关系参保人的切实利益与生命健康安全.然而,近年来医保领域欺诈骗取医保基金行为呈上升趋势,严重扰乱医疗保险管理秩序,造成医保基金的流失.吉林省社会医疗保险管理局始终把预防和打击医疗保险欺诈骗取行为列为工作重点,围绕"重在预防、统筹安排、长效推进"的工作主线,不断完善全省医疗保险医疗服务监管体系,巩固欺诈骗取行为预防机制.今年初,吉林省社会医疗保险管理局对反欺诈工作进行了总体部署,在全省范围内大力开展医疗工伤生育保险交叉互检"利剑行动",省、市、县三级联动全面拉开预防和打击欺诈骗取医保基金行为的序幕.     

实行医保医师制度的必要性

正随着医疗保险制度实现全覆盖,医疗保险基金的不合理支出亦愈加显现。医疗保险经办机构在不断加强定点医疗机构管理的同时,"研究逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管",实行医保医师制度,有效减少医务人员的违规行为,势在必行。当前医师管理存在的困境以成都市青羊区为例。青羊区社保局、医保局合署办公,现有医保工作人员24人,其中具有医疗专业技术的1人。全区属地化管理定点医疗机构121家,住院床位691张,执业医师2696     

医保水平步步高 百姓健康实惠易——甘孜州推进城镇基本医保工作显成效

2010年以来．甘孜州各级医疗保险经办机构以加快建设覆盖城乡居民基本医疗保险制度建设．推进全民医保为主线．在积极扩大医保覆盖面的同时．通过稳步提高基本医疗保险待遇水平、加强医保基金监管、稳步推进居民门诊统筹、全面开展医疗费用即时结算工作、提升经办管理服务水平等重点工作．让广大职工和居民进一步享受到了基本医疗保险带来的实惠．     

我国基本医疗保险制度体系研究

我国基本医疗保险制度经过十多年的改革与发展,已确立了由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险三种制度组成的覆盖城乡居民的基本医疗保险体系。我国基本医疗保险遵循"保基本,广覆盖"的基本原则。但在医疗保险制度运行中,仍存在医疗保险保险人主体"虚化",保险法律关系模糊,医疗保险基金监督不到位产生的浪费、滥用和欺诈等违法违规行为及多元医保制度"差异化"问题。本文从重塑医疗保险制度体系框架的角度出发,提出了完善医疗保险制度体系、建立"智慧型监管"机制、统一医保制度管理的实践路径。     

如何做好医疗保险统筹基金管理的“守门人”——以九江市为例

有效地使用医疗保险基金,尽可能为更多的人提供充分的基本医疗服务,在实现全民医保后,强调医保制度对健康的促进作用,逐步将医疗保险发展为健康保险,建立完善的医保制度是不断改善和提高人民的健康水平,医保基金的使用和管理应该服从这个目标。     

医疗保险个人账户基金监管工作亟待加强

正在基本医疗保险个人账户基金监管方面,尽管各级人社行政部门、社保经办机构采取了各种行之有效的措施,取得了一定的成效,但是个人账户违规使用情况仍屡有发生。为此,应引起高度重视,认真探索对基本医疗保险个人账户基金监管的方法。近年来,成都市青白江区人社部门在实施基本医疗保险基金监管中,严格"两定"管理,保障医保基金安全运行。     

依托监管平台创新探索医保基金监管手段

随着社会的不断进步与发展,医疗保险改革的进一步深入,医疗保险基金作为老百姓的"救命钱",引起了社会的高度关注.在医疗保险参保覆盖面进一步扩大,保障水平显著提高的同时,医疗保险基金监管也面临着诸多困难和问题,亟待进一步改进和提高.此文主要以青羊区近年来的相关数据为基础,分析探索基金监管模式.     

深化医保付费方式改革的实践与思考

改革医疗保险付费方式,是深化医药卫生体制改革的客观要求,对于保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、促进医疗机构发展等有着重要作用. 成都市推进医疗保险付费方式改革的实践 成都市自实施基本医疗保险制度起,就坚持以保障全民"病有所医"为目标,在构建统筹城乡医疗保险体系、推进医疗保险制度城乡一体化的同时,不断探索医保付费方式改革.目前已形成了以项目付费为主体,以床日付费、病种付费为辅助,以医保药品和医疗服务费用谈判为实现路径的多元化付费方式,提高了医保基金的使用效能.全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金政策范围内报销比例分别达85.3％和73.5％.     

医疗保险制度运行分析

基本医疗保险制度的建立和完善涉及到医、患、保三者的利益调整和协调关系，加强医疗保险基金管理，合理使用医保基金是医疗保险制度平稳运行的要求。从医疗保险基金征缴扩面开始，到参保职工医疗保险基盘待遇的实现，基金的管理体现在各个环节，它涉及相关部门的改革和配合。由于医疗保险制度本身是现收现付方式．目前情况下，各地区域特征明显，普遍分散进行，互不调剂。医疗保险经办机构如何有效地控制和运用好医疗保险基金成为整个制度实施过程中涉及管理的核心问题。     

浅谈医保个人帐户资金流失的原因及应对措施

医保个人账户资金的流失,已成为医保基金管理的重灾区.加强个人账户管理,对维护广大参保人员的基本医疗保障权益,维护基本医疗保险制度稳健运行起到关键作用.因此,应进一步完善措施,切实加强对个人帐户资金的监督管理.     

纳溪区强化医保监管确保基金安全

泸州市纳溪区今年扎实开展“医疗保险监管年”活动．严厉打击、查处医保定点机构（药店）不严格遵守协议规定，弄虚作假。套（骗）取医保基金的违纪违规行为，进一步规范了对定点医疗机构（药店）的监督管理．确保了医保基金的安全和完整。该区加强组织领导．     

强化医保支付的监控

医疗保险作为一项社会保障制度,政策性专业性强,涉及范围广,参与人员多,关系广大群众的切身利益。从巴中市巴州区实施医保制度6年的情况看,医保基金的支付管理尤其重要。     

唱好医保管理的重头戏

巴中市实施城镇职工基本医疗保险制度以来，把强化定点医疗机构的管理作为重头戏来唱，认真制定考核管理办法，健全监督管理体制，完善审核管理制度，积极探索具有巴中特色的审核监管机制，提高了工作效率，提升了服务水平，确保了医保基金的安全有效运行。     

攀枝花 医保基金统收统支 提升市级统筹运行质量

正攀枝花市城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险分别于2007年10月和2009年1月实行市级统筹。为进一步确保基金安全运行和提高基金使用效率,2008年5月,以攀枝花市社会保险管理信息系统("金保工程")上线运行为契机,全市实行了"统收统支"的医保基金财务管理制度,2011年1月,建立了全市城镇医保基金"一套账一套表"的会计核算模式。几年的实践证明,"统收统支"制度和"一套账一套表"模式有效提升了市级统筹的运行质量,促进了全市城镇基本医疗保险工作的顺