正视医改存在不足加快完善监管机制——医疗保险基金监管现状及思考

三年医改即将结束,作为医改主阵营——人社部门做了大量工作.几年来,我国医疗保险改革取得了显著成果,在参保覆盖面进一步扩大,保障水平显著提高的同时,医疗保险基金监管也面临着诸多矛盾和问题,亟待进一步探索和改进. 现状·问题 ——经办机构.全民医保的制度框架早已基本形成,但医保经办建设滞后却严重制约了基金监管,具体表现在:一是现有经办机构核定的人员编制已不适应监管服务的需要.二是医保内部机构设置不尽合理,管办未完全分离.随着医保待遇逐步提高,医保付费占医院收入比例的大幅增加,医保基金已成为医院的主要收入,医保基金监管必须适应新形势作出新的调整,大量的经办力量如果仍被拴在电脑前审单,而不深入现场稽核,终究解决不了医疗机构层出不穷的违规违约问题.三是医保经办综合素质不适应监管需要.突出表现在信息化管理水平不高、专业管理人员匮乏、服务质量有待改进、费用控制经验不足等方面.     

海外看病求医流程一览

澳大利亚:实现全民医保看病等候时间长 澳大利亚目前看病难,特别是等候时间长的问题一直比较明显.整个澳大利亚国家目前实行的是全民医保制度,这使得不管处于什么样的经济条件下澳大利亚人都看得起病.如果您选用公立医疗体系,包括普通门诊、医院治疗、手术开刀以及住院的所有开支都是由全民医保买单.     

互联网科技能否打开医保线上结算新格局

2月23日,广州市民邓志江持健康卡在佛山市中医院自助服务终端上选择了相关科室和医生,进行实时挂号.看完病后,他利用社保卡在该系统上缴纳了85元诊疗费和药费. “医保全线通”服务平台2月23日登陆佛山市中医院.从即日起,市民到该医院看病,可通过医慧通APP或医院门诊大堂的13台自助服务终端预约挂号.与以往的医院自助服务终端最为不同的是,该平台还可通过银联渠道,实时划扣医保个人账户的资金.从佛山市中医院“医保全线通”平台可以进行医保结算这一现象可以看到,此前一直困扰医疗费用线上支付的问题有逐步“破冰”之势,但“互联网+医疗”行业在线上支付方面要取得进一步发展,更多壁垒仍需打破.     

医疗保险关系转移接续问题分析及政策建议

人员流动和医保制度分割的交汇,形成了我国医保关系转接的现实需要。由于地区间利益不平衡等原因,我国的医保关系转接存在一定的困难,从而损害了流动人员的医保权益。解决医保关系转接问题必须把保护参保人利益放在优先位置,通过建立地区间的利益协调机制等一系列举措来保障医保关系转接的顺畅。     

改进医保管理 提高医疗服务质量

随着基本医疗保险制度的全面覆盖,前来医院就诊、咨询的各类参保患者大幅度增加,这既是医院的机遇,同时医院也面临如何加强管理、提高医疗服务质量的考验。医院通过对医保制度的健全与完善、医保管理力度的加强、培训方法的改进、医保信息监督系统的完善、医疗服务行为规范等措施,对医保工作进行全面有效的管理,最终实现医、保、患"三赢",促进了医疗保险健康有序发展。     

统一城乡居民基本医保制度让百姓"获得"更多

同一家医院、同一种病症,不同的身份,城镇居民医保报销的金额能比新农合高出许多.伴随城乡居民医保整合步伐的加快,这样的事情正在渐渐远去,越来越多的农村参保人员将享受到和城里人一样的待遇.     

医保办公室在医疗保险政策及管理中的作用

本文对医疗保险办公室作为定点医院医保服务工作的管理者和医疗服务协议的落实者,在规范医院医疗服务行为、控制医保费用支出、降低医疗成本、执行医保目录和考核标准及医保费用结算、政策培训、医保管理制度的建立、正确处理与医保管理部门和患者关系中所起的重要作用做了阐述。     

长春医保"议价"试解"看病贵"

吉林省长春市尝试医保"议价谈判"创新医保结算方式.从今年2月起,长春推出单病种定额治疗、诊疗项目降价等,用价格杠杆引导患者从大医院向基层医院分流,降低了百姓看病自付比例,探索破解"看病贵"新路.     

医保委托商业经办管理问题探析

本文在国家决定居民大病保险委托商业保险公司经办的背景下,对医保委托商业经办的相关问题进行了初步分析。首先,分析了地方医保委托商业经办的背景及原因,梳理了地方委托商业经办的形式和特点,对委托经办的几个关键问题——基本医保业务能否及如何委托商业经办、补充医保业务的经办主体选择以及商业参与经办的形式等问题进行了分析。在此基础上,提出了商业保险参与医保管理的相关政策建议。     

推进社区医疗卫生健康发展

2008年,乐山市劳动保障局采取了降低起付线、提高社区卫生服务中心住院支付比例以及家庭病床、双向转诊等措施,意在吸引广大参保人员小病到社区就医,缓解大医院“人满为患”小医院“门庭冷落”的就医格局,提高医保基金使用效率。当年,全市7家纳入医保定点范围的社区卫生服务中心．共收治医保住院病人764人次。占全市医保住院人次的3．17％,发生住院医疗费16万元。占全市医保住院医疗费的1．14％。可以看出．尽管社区卫生机构的住院费用较低．但到社区就医的参保人员仍较少．社区卫生机构还没有起到分流大医院病人的作用。     

如何改进完善医保基金监管机制

一、当前医保基金监管工作存在的矛盾和问题 在全民社保的大背景下,随着医保基金支付比例扩大和医疗保险待遇的不断提高,医保基金监管工作面临巨大压力,矛盾和问题主要有以下三个方面.     

完善门诊统筹注重惠民实效——叙永县城镇居民医保普通门诊统筹情况浅析

叙永县2009年启动了城镇居民基本医疗保险工作,2010年又实施了城镇居民医保普通门诊统筹,城镇居民基本医疗保障水平逐步提高.近三年来,由于各级领导重视,经办机构和定点医疗机构的服务能力不断提升,城镇居民医保制度不断完善,居民医保门诊统筹不断推进,群众总体受惠程度明显提高.但是,在居民医保普通门诊统筹制度执行过程中也存在一些问题,亟待研究对策,加以改进和完善.     

对推行医保服务医师管理工作的思考

一、主要做法 规范医保服务医师行为.成都市青白江区人社局和区卫生局联合出台了专门的管理办法,从政策层面入手解决了医保服务医师部门协作、职能职责、工作流程和操作规程等问题,从而使得该区医保服务医师资格审查上更加专业、基础信息核实更加准确、违规处罚效果更加明显.     

规范定点医疗机构医保基金的使用与管理

一、医保基金超支的主要原因 (一)医保患者就医需求较高 目前,在我国的基本医疗保险药品和诊疗目录中,不同厂家生产相同的药品和耗材价格相差很大,尤其是进口和合资的价格明显高于国产.许多参保患者盲目追求使用目录内的高价药品和耗材,如果满足患者要求,则基金支出过大;如不满足患者要求,患者又有意见.患者不切实际地要求使用高价的药品和医疗耗材,已成为医保基金超支的一个重要因素.     

天津:社区医院启用医保金预付制

近日,天津市人力资源和社会保障局发布了《关于施行社区预付制结算办法有关问题的通知》。从4月开始,承担社区卫生服务功能的二级医院(包括院本部)将全部实行预付制结算,其2010年度预付额以2009年度医保基金实际支付数据为基数,参考天津市社区医院零差率药品销售总控指标测定。据悉,2010年度医保基金对各社区定点医疗机构预付至2010年12月31日(9个     

医疗保险费用控制问题、原因与应对策略分析

本文首先介绍了医保费用控制存在的问题,然后从合理因素和不合理因素两个角度分别分析了医疗费用上涨的原因,最后针对医疗保险费用控制存在的问题提出了相应的对策。     

金牛 真诚为民服务 社保情暖人心

正"想百姓之所想,忧百姓之所忧……"近日,家住金牛区银桂桥西街4号院的居民李国秀,给成都市金牛区社保(医保)局城乡居民医保科写来一封感谢信,前不久,她因医保卡信息缺失无法刷卡而找到城乡居民医保科,科长及时安排工作人员为她制作了新卡。"现在我到医院看病‘一刷就通’,真是太方便了!"李国秀在信中赞扬了医保科工作人员认真负责的态度,感谢对她的热忱帮助。近年来,金牛区社保(医保)局切实抓好扩面征缴工作,     

加强医保基层公共服务体系建设的思考

成都市温江区现有定点医药机构864家,其中医院38家、药店574家、诊所252家.全区参保群众达60万人,其中城镇职工24万人、城乡居民36万人.2019年以来,温江区逐步建立起"3+1"医保公共服务体系,即区本级—镇(街道)—村(社区)三级经办服务网络,40项高频业务下沉至镇(街道)和村(社区).截至目前,全区医保公...     

湖南:医保人员住院自付费用将实行封顶

从2010年起,湖南省将尝试建立参保人员住院个人自付费用封顶机制,以真正减轻病人家庭的医疗费用负担。因医院在医保可报销目录外开高价药,导致病人虽有医保仍需自行支付高额治疗费用的情况有望改善。     

创新监管模式源头防范风险——遂宁市不断优化医疗保险经办管理的探索

近年来,遂宁市医保局不断优化经办管理模式,强化对定点医疗机构服务行为监管,有效提升了医疗质量监督水平,为医疗保险制度的可持续发展夯实了基础. 建立医保医师管理制度,探索定点医疗机构精细化管理 定点医疗机构是实施医保服务的主要载体,而医师则是为参保人员提供医疗服务的直接主体,是掌握医保基金支出的"水龙头".201 1年,遂宁市将医师的医保服务处方权纳入定点医疗机构协议管理的重要内容,正式推出医保医师管理制度.一是实行医师医保服务资格准入,建立医保医师登记档案,并实行动态管理.二是医保医师均与医保局签订《服务承诺书》,明确岗位要求.三是建立医师医保服务信用档案,动态记录医师的服务行为.四是将医保医师管理工作写入定点服务协议,明确要求定点医疗机构积极配合,协助管理.