影响医保基金收支平衡的因素及对策

正当前,医保住院医疗费用和住院人次"双增长"趋势明显,医保基金承受的压力越来越大。如何保持医保基金收支平衡是医保经办部门普遍面临的现实难题。影响医保基金收支平衡的主要因素制度因素。现行医疗管理体制是影响医保基金可持续运营的关键因素之一。医疗机构经营管理自主,追求自身利益最大化,医疗服务供给层面形成商业化、市场化为主的导向,医保基金支付压力日益增大。     

关于加强中医诊疗医保服务监管的分析与对策研究

中医诊疗医保服务由于不可量化性特征的客观存在,使得监督管理既具有一定的独特性和复杂性,又增加了医疗费用的审核难度.结合大邑县中医诊疗医保服务现状的调研分析,对如何进一步加强中医诊疗医保服务监管工作提出建议.     

借助社会力量 构筑监管体系——成都市温江区医保第三方监督制度的探索

正为进一步控制医疗费用不合理增长,规范医疗机构服务行为,促进医疗服务质量提高,成都市温江区医保局近年来进行了积极探索和实践,并创新性建立了以第三方监督制度为重点的定点医疗机构综合监管体系,逐步形成了"医、保、患"三方共管共治的局面,有效遏制了医疗费用的不合理增长,确保了医保基金运行安全,进一步助推了全区医疗保险事业的健康发展。医保监管难度日益增大温江区有综合性定点医疗机构32家,2012年每千人医疗卫生机构床位10.22张,远高于省市平均水平。在广大参保群众获得全面、便利的医疗保障和医疗服务的同时,医保     

青白江区医保总额控制管理的实践

成都市青白江区实施对医保定点医疗机构按项目付费住院实施总额控制政策以来，通过签订医保服务补充协议，开创了以住院指标协议化管理和“总控”管理为核心的医疗保险精细化管理模式，对限制医疗费用过快增长，控制不合理医疗费用和保证基金安全运行起到了一定效果。     

以评促改，进一步力口强医院医保工作

《江西省基本医疗保险定点医疗机构分级评定标准》的推出,对规范社会医疗保险定点医疗机构的服务行为,提高医疗服务质量,合理检查,合理治疗,合理收费,完善医疗服务功能体系,降低医疗服务成本,方便广大参保人员就医,细化各项医疗服务的费用定额指标,明确费用结算依据,规范医疗服务机构和医保经办机构的管理行为有着重要的意义。     

吉林省扎实开展医疗服务网络监控工作

2012年，吉林省被列为全国首批医疗服务网络监控系统建设试点单位。在工作中，本着边建设、边完善、边总结、边提高的原则，于2012年7月在全省建立了医疗保险医疗服务网络监控系统。经过近一年来的运行取得初步成效，定点医疗服务管理明显规范、医疗费用快速增长势头得到明显控制、医保欺诈行为明显减少、医疗不合理费用明显降低。目前，全省已经形成以协议管理为核心，以监管办法、考核办法、医保医师管理办法为依据，以实地检查、网络监控为手段的“三横两纵一核心”的医疗服务监管体系。     

崇州市:加大力度推进医疗保障体系建设

2020年,成都崇州市医疗保障局加大力度推进医疗保障体系建设,按照“织密网、兜底线、建机制”的总体要求,以确保基金安全为前提,以保障参保人员切身利益为重点,以控制医疗费用不合理增长和加强定点医疗机构监管为核心,以深化医疗保障改革创新为动力,狠抓政策宣传、监督管理、优化服务等关键环节,着力打造公平医保、阳光医保、智慧医保...     

松原：扎实开展医保医师管理工作

随着医保制度的完善，更多参保人员身体健康得到保障，但一些矛盾也逐渐显现。在以往的医保医疗行为监管工作中，监管对象只有医疗机构，在发现违规行为时，只针对医疗机构实施处罚，作为医疗服务的终端---医师没有受到处罚，并没有触到责任医师的痛处，这也是医保医疗违规现象屡禁不止的原因之一。为了控制医疗费用的不合理增长，为参保人员提供更加优质的医保医疗服务，吉林省松原市人社局以“建立医师制度，完善监管体系”为工作重点，把医师管理工作落到实处，取得了比较明显的成效。     

费用报销“双审双管”新机制

为切实解决医疗费用报销周期长、程序繁琐的弊端，加大医保管理力度，堵塞漏洞，杜绝浪费．更好地为参保职工提供便捷式服务，促进医保事业健康发展，苍溪县从今年3月起改革原有的医疗保险费用报销方式，在全县15家综合定点医院全面推行“双审双管”新机制。     

深化医保付费方式改革的实践与思考

改革医疗保险付费方式,是深化医药卫生体制改革的客观要求,对于保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、促进医疗机构发展等有着重要作用. 成都市推进医疗保险付费方式改革的实践 成都市自实施基本医疗保险制度起,就坚持以保障全民"病有所医"为目标,在构建统筹城乡医疗保险体系、推进医疗保险制度城乡一体化的同时,不断探索医保付费方式改革.目前已形成了以项目付费为主体,以床日付费、病种付费为辅助,以医保药品和医疗服务费用谈判为实现路径的多元化付费方式,提高了医保基金的使用效能.全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金政策范围内报销比例分别达85.3％和73.5％.     

探索建立多元化医保付费机制北大核心

建立医疗保险付费新机制已成为解决"看病难、看病贵"问题、缓解"因病致贫、因病返贫"现象的关键所在,最优的医疗保险付费方式,是通过影响医疗机构的服务行为,激励医疗机构自发性地提供高性价比的医疗服务,从而既保障患者的利益,又节约医疗资源,实现社会福利的最大化。为了寻求控制医疗费用和保证医疗服务质量之间的平衡点,建议选择"预付制"与"后付制"相结合,建立适应各种就医形式和费用调控的多元化的医保付费机制。     

探索建立多元化医保付费机制

建立医疗保险付费新机制已成为解决"看病难、看病贵"问题、缓解"因病致贫、因病返贫"现象的关键所在,最优的医疗保险付费方式,是通过影响医疗机构的服务行为,激励医疗机构自发性地提供高性价比的医疗服务,从而既保障患者的利益,又节约医疗资源,实现社会福利的最大化。为了寻求控制医疗费用和保证医疗服务质量之间的平衡点,建议选择"预付制"与"后付制"相结合,建立适应各种就医形式和费用调控的多元化的医保付费机制。     

探索有效方式 强化监督管理——江安县对定点医疗机构实施“三三三”管理模式

随着基本医疗保险制度改革的不断深入完善,一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来,其中的重点和难点之一,就是对定点医疗机构的管理问题。医保改革的目的是有效控制医疗费用不合理的过快增长,保障广大群众的基本医疗需求。定点医疗机构在医疗过程和医疗费用控制方面起决定性作用,只有加强对定点医疗机构的管理,通过规范医疗服务行为、在满足参保人员基本医疗需求的同时,尽可能地降低医疗成本,合理控制医疗费用,才能实现医疗保险制度改革的总体目标。     

成都医保智能辅助审核的改革与实践

正今年以来,成都市探索建立了医疗保险智能辅助审核,强化医保审核监管,提升医保精确化管理水平,规范医保服务行为,提高了医保经办管理绩效,遏制了过度检查、过度诊疗现象多发和高额医疗费用对医保基金造成的严重冲击。医保智能辅助审核势在必行近年来,成都市建立完善了城乡一体、覆盖全民的医保制度体系,率先实现了医保城乡统筹、市级统筹、门诊统筹和全域结算,切实缓解了城乡群众"看病难、看病贵"的问题。但同时也给医保经办管理带来了挑战。一是参保人数     

遂宁市医疗保险事业管理局——强化基金监管 源头防范风险

近年来,遂宁市医保局不断优化经办管理模式,强化对定点医疗机构服务行为监管,有效提升了医疗质量监督水平,为医保制度的可持续发展夯实了基础。一是建立医保医师管理制度,探索定点医疗机构精细化管理。实行医师医保服务资格准入,与医保局签订《医师医保服务承诺书》,并建立医师医保服务信用档案,实行动态管理。二是推行驻院代表制度,前置监管端口。通过定员驻扎,实现对定点医疗机构的"零时差"管理和"零距离"服务,强化对医药服务行为的监管。三是完善付费总额控制办法,激励定点医疗机构主动控费。科学合理地制定了总额结算办法,通过建立协商谈判机制、费用分担机制和     

看各国如何居家养老?

2016年12月,北京市民政局正式发布并解读了《关于贯彻落实〈北京市居家养老服务条例〉的实施意见》,将逐步提升基层医疗机构为居家老年人提供上门服务的能力,提升医护人员上门服务的规范性,逐步规范服务项目,并将符合规定的医疗费用纳入医保支付范围.然而将居家养老上门医疗纳入医保,无疑将是应对老龄化挑战、保障老年人身心健康的积极举措.国外在这方面是怎么做的呢?     

对大病医疗互助补充保险委托商业保险公司 承办试点工作的探索与思考

一、试点工作运行成效及优势 (一)工作成效 试点以来,第三方商业保险机构的介入,既降低了医保经办机构服务、管理和运行成本,更遏制了辖区内基本医疗基金支付的不合理增长,扭转了近年来基本医疗住院支付费用持续增长的趋势,全县基本医疗保险基金支付总体呈现负增长.     

湖南:医保人员住院自付费用将实行封顶

从2010年起,湖南省将尝试建立参保人员住院个人自付费用封顶机制,以真正减轻病人家庭的医疗费用负担。因医院在医保可报销目录外开高价药,导致病人虽有医保仍需自行支付高额治疗费用的情况有望改善。     

巴蜀短波

巴中参保职工住院不再垫付医疗费为了方便参保职工和定点医疗机构,巴中市最近实行医保住院费用结算预付制。按时足额缴纳了基本医疗保险费的参保职工到定点医疗机构住院时,只需支付按政策规定属于自费和自付部分的医疗费用预付金,不再全额垫付医疗费,出院时直接在定点医院办理住院费用结算手续,所缴预付金多退少补。定点医院将审核结算的医疗费用按月向医保管理中心申报结算,参保职工不再到医保中心报帐。此举减化了医疗费用结算程序,提高了效率,减轻了参保职工垫付医疗费用的压力,深受广大参保职工和定点医疗机构的称赞。刘正茂广安地税力…     

开展商业补充保险 完善医疗保障体系

基本医疗保险实行“低水平、广覆盖、保基本”的原则．不仅在医疗消费上对药品、诊疗和医疗服务设施等规定了使用范围．而且在起付线和封顶线之外的医疗费用．医保基金不予支付。然而医疗技术和药品的使用超前、消费过度，可报支比例下降，致使个人医疗费用负担不断加重的问题显得日益突出。