医保结算绩效审计可行性研究

正医疗保险的偿付是医疗保险运行过程中最为关键的环节,结算方法直接影响医疗机构医疗服务的补偿、医疗保险费用的控制、医疗保险基金的风险承担能力。现阶段,各地医院限额收治医保病人、分解住院等现象日趋严重,突出体现了现行医保结算模式与高速增长的医疗费用之间的矛盾。在我国,医保基金审计日趋     

医院医疗保险管理的实践与思考

医保经办机构的管理目标是用最低廉的医疗费用保障参保人员的基本医疗,并确保医保基金收支平衡。医院从医保角度出发,通过病案质量管理,开展合理医疗,控制不合理费用,取得最大收益。在探究影响医保管理实效的同时,医保定点医院费用结付问题、医疗质量与费用控制问题、患者冒名就医和转院问题值得关注和思考。     

医保患者和自费患者住院费用及其影响因素

目的：对医保患者和自费患者住院费用差异性做出分析,找出其中的关键可控因素,从而在一定程度上控制医保医疗费用的过快增长。方法对从湖北某三甲医院HIS系统收集的2010～2012年医保出院患者和自费出院患者住院数据进行比较,并对两者的各项费用进行差异性分析。结果医保患者人均费用增长率高于自费患者人均费用增长率;医保患者人均药品费占人均住院费用比高于自费患者人均药品费占比。结论为医院医保管理找出医保费用增长的原因,并提出医院合理控制医疗费用的建议。     

城镇居民医疗保险患者五种系统疾病住院医疗费用分析

本文以分析烟台城镇居民医保患者住院医疗费用相关影响因素从而有效控制医疗费用不合理增长为目的,选取2010年烟台市44所不同级别医院前5种系统疾病,共11706例患者的医疗费用进行分析。通过加强对定点医院的监管,严格掌握入院标准;扩大城镇居民医保覆盖面,提高报销比例;合理医疗资源配置,控制药品费用、大型检查及特殊材料的过度使用,有效降低医疗费用。     

某三甲医院单病种患者医疗费用结构变动度分析

目的：探讨单病种住院患者医疗费用结构的变动情况以及相关影响因素。方法： 收集某三甲医院2014—2016年单病种患者住院医疗费用信息,采用结构变动度分析法,运用结构变动值、结构变动度和结构变动贡献率等评价指标,分析医疗费用的结构变动情况。结果： 药品费、诊疗费、护理费等是单病种患者住院医疗费用结构变动的主要影响因素。结论：城市公立医院改革所采取的医疗价格调整是影响医疗费用结构变动的主要原因。费用结构渐趋于合理的同时,医疗费用总体水平仍然较高。需要采取进一步的改革和管理措施,以加强费用管理。     

浅谈定点医疗机构控制医保费用的体会

医院要在保障医保患者医疗需求的前提下规范医疗行为,控制医保费用,合理用药,限制贵重药品、控制高值耗材的使用,强化考核,减轻医保患者的人均负担,保证医院正常经济运行.     

利用医保大数据对医疗质量实施智能监控的思考

为探讨医保大数据应用于智能监测分析医疗质量的信息支撑情况,研究系统性归纳国内外常见且具有高度共性的医疗质量指标,规范其概念及具体操作定义;并以福建省为案例,梳理医保业务系统数据字段与医院病案首页字段。比对不同系统数据字段并归纳质量指标,解析数据对智能化管理医疗质量的信息支撑程度。结果显示,对于临床诊疗常见质量问题(通用指标)或医保支付制度导致的质量问题(特定指标),从医保数据字段来说,尚不足以支撑对医疗质量进行定量监测,但病案首页数据字段均可满足。因此,医保部门作为最大医疗服务购买方,应同时重视医疗费用控制与医疗质量管理,尤其更需要监测因为医保支付导致的医疗服务质量问题。大数据是支撑医保智能化管理的重要基础,如何将医保大数据转化应用于医疗服务质量的监测管理,是医保下一阶段应思考的问题。     

中国医疗费用DRGs结算模式的建立

DRGs是根据主要诊断、病情严重程度以及医疗服务强度分组结算医疗费用的模式，该模式的建立将会有效抑制中国医疗结算中存在的医疗费用增长过快现象，有效提高医疗服务质量和规范医疗行为。探讨DRGs结算方法的优缺点，提出建立和完善中国DRGs结算模式的建议，即建立完备的计算机信息系统、统一医院病历书写与疾病编码、制定临床诊疗常规标准和统一出院标准、制定科学合理的费用标准、做好DRGs的试点组织工作等。     

异地就医结算平台对医疗行为及费用的影响分析 ——基于吉林省的实证研究

本文基于吉林省异地就医和总体就医数据,采用数据描述和时间序列分析方法分析了异地就医结算平台对于医疗行为和费用的影响,认为:异地就医结算平台所服务的人群和资金规模不断增加;相对于非平台数据,平台数据中的三级医院占比从87％ 提高至93％,这样的结果主要是由于硬件条件较好的三级医院率先和平台实现联网,以及平台结算的异地就医人员类型不同所导致的;平台导致异地就医人次数和异地就医医保支出的增加,但是由于异地就医和本地就医存在此消彼长的关系,总体就医人次数和总体医疗费用并没有发生大的改变.     

江苏省乡镇卫生院住院费用影响因素的抽样分析

目的：分析我省部分乡镇卫生院住院患者的住院费用特点及其影响因素,为合理优化乡镇卫生院收费管理,解决农民＂看病难、看病贵＂问题提供基线资料。方法：采用整群抽样方法,调查省内4家乡镇卫生院住院患者的相关资料,用SPSS 13.0软件对住院费用进行统计描述、住院天数与住院费用的曲线估计、住院费用影响因素的方差分析、秩和检验等。结果：西药费用占患者住院费用比例最高;住院天数与住院费用呈直线相关;患者的年龄与治疗效果对住院费用有显著影响,性别和住院科别对住院费用的影响无统计学意义。结论：应从提高乡镇医院医疗质量,缩短住院天数,合理控制药品费用,建立健全医疗保障体系几方面着手,减少住院费用。     

沭阳县职工基本医疗保险参保人员的满意度调查与分析

城镇职工基本医疗保险运行至今取得了显著成绩,当然也还存在一些问题。文章以江苏省沭阳县的调查数据为基础,主要从人口社会学指标、对当地医保政策和定点医疗机构的满意度等维度研究参保人员对该制度的总体评价,并运用回归模型分析职工医保满意度的影响因素。研究结果表明,当地参保人员对城镇职工基本医保总体满意度为3.7分,个人医药费用支付比例、个人缴费政策、药品目录包含的药品范围、住院总费用中的自费项目、住院办理医保手续（包括入院和结算）的便捷程度等因素都会对参保人员满意度产生显著影响。     

定点扶贫县健康扶贫患病人群医疗费用负担研究

了解健康扶贫政策实施以来,国家定点扶贫县贫困患病人群的医疗费用负担,探究健康扶贫政策实施效果及不足。通过比较2016—2018年4个国家定点扶贫县贫困患病人群医疗费用情况、医疗费用分担构成以及住院和门诊费用差异,发现健康扶贫政策在减贫控费上取得成效,贫困患者不同年份、不同地域医疗费用都存在明显差异,医疗总费用呈上升趋势,而个人自费费用负担并未加重。医疗费用补偿以新型农村合作医疗（简称新农合）为主,医保资金压力大,其他补偿作用不明显;慢性病患者增多,慢性病费用占总医疗费用的64.66%,加重了医疗负担。建议继续加强健康扶贫政策作用,提高贫困患者医疗保障政策的精准化、公平性,减轻患者疾病负担,提高贫困患者获得感。加强与慈善组织的合作,稳定筹资渠道,健全大病保障机制,提高分类救治效果,增强农村地区慢性病健康管理,完善基层医疗服务体系建设。     

先看病后付费要有制度保障

<正>据央视新闻报道,今年国家卫计委将全面推行"先看病后付费"制度。"原来看病是自己先垫付,看完走医保报销;现在是医院垫付,病人看完病只用交自己的那部分,其余由医保部门支付给医院。此外,原来住院需要交一大笔押金,现在只用签署《住院治疗费用结算协议书》就可以直接住院了。"面对医患关系紧张的局面,"先看病后付费"这一制度的出台,不仅便利患者就医结算,也能缓解紧张的医患关系,如果制度和相应措施到     

某三甲医院65岁以上医保患者就诊情况分析

随着老年人口的快速增长，关注老年人就医需求，解决老有所医问题成为越来越紧迫的社会课题。文章选择南京医科大学第一附属医院作为样本医院，基于医院视角对65岁以上医保患者的就医状况进行分析，包括病种人次、人均费用、费用支付比例等指标状况。根据研究结果，提出对策建议，以期医院、医保、医药联动形成合力，更好地推进老年医疗服务的建设和发展。     

老年流动人口异地就医:行为特征、支持体系与制度保障

随着老年流动人口规模的不断扩大,传统的医疗服务供给模式难以适应流动人口现状。借助2015年度"流动老人医疗卫生服务专题调查"数据,对老年流动人口的异地就医行为进行分析,发现患病流动老人选择异地就医的比例达六成。目前老年流动人口的参保地路径依赖影响其就医流向,且门诊费用未能异地直接结算阻碍老人异地就医习惯形成,其"边际人"身份容易催生消极就医心态。本文认为,老年流动人口实现异地就医有赖于"家庭-社交网络"提供的支持体系与异地就医制度保障:家庭为流动老人提供情感支持、亲属照料与代际资源转移,社交网络则具有获取信息、病友共情与朋辈示范的效应;国家基本医疗保险异地就医结算系统解决了异地就医的技术难题,同时医保待遇整合使跨省结算成为可能。建议继续强化家庭支持,鼓励流动老人重建社交网络,扩大国家异地就医结算系统的知晓度,优化备案流程,逐步完善"住院+门诊"的全方位医疗费用结算体系,帮助流动老人更方便有效地实现异地就医。     

医保患者费用增长原因分析和对策思考

医保患者医疗费用的不断增长已引起广泛关注,医院是提供医疗服务的主体,是医保基金的主要使用者。通过分析费用增长原因,正确看待合理性增长,从严控制不合理性增长,符合维护患者利益并能促进医院、医疗保险事业健康发展。     

不同级别医院就诊量与费用变化趋势分析

选取2010年以来我国各级医院的服务量及次（人）均医疗费用的相关数据,采用描述性分析方法比较服务利用及次（人）均医疗费用的变化趋势,为完善分级诊疗制度和减轻民众就医负担提出政策建议。结果显示,无论是在门诊还是住院服务利用上,我国医疗服务利用量都有了极大的提高,但居民医疗需求过度向三级医院集中,降低了总体的医院医疗服务利用率,且次（人）均医疗费用增速较快,加重了居民就诊的经济负担。为解决“看病难、看病贵”的问题,建议针对服务定位快速强化二级以下医院门诊服务能力、创新机制措施引导住院服务流向合理化,以保证医疗服务质量为前提探索精细化控费模式。     

国内外促进分级诊疗的实践经验及启示

目的：了解国际上分级诊疗的实践经验,为我国各地的分级诊疗制度建设提供借鉴。方法：通过文献研究,梳理国内外为实现分级诊疗所采取的政策、措施。结果：国内为实现分级诊疗所采取的措施主要有以慢性病或部分病种作为突破口,构建医联体促进优质医疗资源下沉,建立家庭医生健康守门人制度;国内推进分级诊疗存在基层医疗服务能力和意愿薄弱、居民社区首诊的依从性差、大医院缺乏转诊动力的阻力等问题;国外分级诊疗的经验主要有合理的区域卫生规划、对医患双方转诊行为的强制性约束、强大的基层卫生服务能力、全科医师掌握医保资金和专科资源、门诊和住院“双轨制”。结论： 结合国内实施现状和国外的实施经验,我国实现分级诊疗可以采取建立有效的全科医师培养制度、增强医保的杠杆作用、合理控制大医院的诊疗量和住院床日数等措施。     

省直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险衔接工作宣传提纲（草案）

12．参保人员如何办理入院和出院手续？参保人员应持医院开具的人院通知单、本人医疗保险卡和居民身份证（或其他身份材料）,在定点医疗机构的医疗保险即时结算窗口办理入院相关手续．并由医院收取住院押金600元,用于住院期间自付费用和自费医疗费用的支付,不足支付时医院可以要求补交押金。     

福州市某综合性医院城镇老年患者住院费用调查与分析

目的：探讨目前医疗保险制度对城镇老年患者住院费用的影响,为建立合理的费用支付机制提供依据。方法：对2008年1-4月住院的老年患者的医疗费用进行分析,观察其费用构成比例。结果：老年患者医疗费用负担较重,尤其是非医保患者,而高龄患者与其他老年患者相比医疗服务的可及性下降。结论：建立老年医疗援助制度,缓解老年人的就医费用负担。