论公立医院去行政化:治理模式创新与中国医疗供给侧改革

公立医院治理模式的创新是中国医疗供给侧改革的核心。中国绝大多数公立医院处在一种行政型市场化的状态,其中,市场机制虽然发挥着重要作用,但医院运营的各方面均为行政力量所主宰,社群机制在医院治理结构中的作用微乎其微。公立医院处在行政等级体系之中,人力资源配置受到事业单位人事制度的制约,财务资源配置受制于多部门审批,实物资源配置由行政化的价格管制和集中招标所主宰。尽管公立医院的法人化甚至民营化早已成为国家政策,但行政化的制度结构阻滞了公立医院从行政化、自主化向法人化的治理模式转型。公立医院法人化,无论是个体式还是集团式,只是在某些地区试点。中国公立医院改革的关键在于去行政化,达成国家-市场-社会的协同,即让市场机制在资源配置上发挥决定性作用,让社群机制在组织协调上发挥关键性作用,同时推动政府改革,让行政机制以强化市场、促进社群的方式发挥积极作用。     

公共部门创新中政府的元治理职能——一个理论分析框架

在政府创新或公共部门创新中,政府行使元治理职能是不可或缺的。根据协作-互动治理理论,政府在一般公共治理中行使四种基础性元治理职能,包括制度设计、框架确立、过程管理和决策主导。面对风险性和不确定性,政府在推动公共创新中需要特别关注三大特殊目标,包括（1）引入不同背景、资源和观点的参与者;（2）引导多方行动者接受创造性破坏,鼓励他们投入资源并承担创新风险;以及（3）支持公共创新的跨界扩散和传播,进一步实现其公共价值。因此,在公共创新中,政府必须采取六种互补型的元治理行动,包括建立框架、确立愿景、管理互动、资源动员、直接参与和对外联络。中国政府的党建引领、政府主导、一核多元的社会治理理念以及政府创新实践,为公共创新理论前沿的探索提供了丰富的素材。     

中国城乡社会救助的横向公平性

作为公共服务,城乡社会救助工作的重要目标之一就是实现横向公平,即各地的贫困人群均可获得大体平等的最低生活保障。城市最低生活保障实现了这一点,中央政府补助金拉平效应对此贡献良多。农村最低生活保障完全依赖地方政府,其给付水平的横向公平性较弱,但依然在大体平等的范围之内。与此相对照,各地农村传统救济的给付水平呈现高度的不平等性。因此,为了让各地生活在极端贫困状态下的农民平等地享受社会安全网的保护,推动农村社会救助从传统救济向最低生活保障制度过渡势在必行,而中央政府的财政支持是不可或缺的。     

"为公"之道与社会经济协调发展--社会政策的三维空间

社会政策的决策和实施对于构建和谐社会意义重大.一般而言,社会政策旨在推进社会公益和社会公正,但是社会公益的范畴远比经济学所定义的"公共物品"要广.只要存在市场失灵,即使所涉及的不是公共物品的生产,也是社会政策干预的领域.社会政策的平稳实施有赖于多种筹资手段的组合使用,同时也有赖于中央和地方政府之间就公共服务的经费保证建立中央补助金制度.社会政策的实施不能单纯依赖传统的公共行政模式,而是必须在政策工具的创新和多样性上做文章.西方发达国家在福利国家改革过程中开发出多种间接性的政策工具,其广泛使用导致了公共管理的新治理范式,值得我们仔细研究借鉴.     

通向普遍主义的艰难之路:中国城镇失业保险制度的覆盖面分析

中国城镇的失业保险经历了近二十年的发展,已经成为一项重要的社会保护制度。但是,这一制度的覆盖面依然不广,到2004年末仅仅覆盖了不足一半的非公务员从业人员;而且,失业保险的覆盖率在近五年内呈现下滑的态势。失业保险在事业单位中扩展覆盖面的努力取得了良好的效果,但在企业化管理从业人员中的覆盖率却逐年下降。造成这一态势的根本原因在于失业保险的制度设计尚存在一定的问题,包括参保人资格限定上沿用计划经济时代的“职工”范畴、给付水平的济贫实践打击了高收入者的参保积极性。     

贫困度量的国际探索与中国贫困线的确定

由于贫困是一种具有社会建构性的概念,如何度量贫困成为国际社会政策学界和扶贫领域中的难题之一。基于"生计维持"和"基本需要"的概念,"绝对贫困"长期以来一直是贫困度量的概念基础,其度量程序首先是衡量物质生活以及与之相关的社会生活的最低水平,然后测定维持这一水平的生活所需的收入或消费水平。然而,贫困具有相对性,即贫困者在物质和社会生活的条件上处于一种相对于他人的匮乏状态。相对贫困的度量大多采用平均收入比例法,即当地民众平均收入之下的一个比例。无论是基于"绝对贫困"还是"相对贫困"的概念,中国的贫困线都相对偏低。     

城市医疗救助筹资与给付水平的地区不平等性

城市医疗救助试点自2005年初开始在全国范围内实施,其筹资与给付结构呈现很大的地区不平等性。第一,人均筹资水平的基尼系数高达0.881,处于极其不平等的状态,我国东部地区不平等程度最大;对于这一不平等,省际差异的贡献率为55.45%,省内各区县之间的差异贡献了38.35%。第二,人均给付水平总的基尼系数为0.652,也呈现极其不平等的状态,而东中西三大地区之间的差异对这一不平等状态的贡献较大。第三,对医疗救助人均筹资和人均给付水平的基尼系数的分解结果显示,省级和中央政府的转移支付没有产生拉平效应,未能对公共服务水平公平的实现发挥应有的作用。因此,健全医疗救助的公共财政体系是进一步努力的方向,其中最为关键的是实现转移支付的制度化。     

当代中国农村医疗体制的变革与发展趋向

当代中国农村医疗体制在六十年中经历了翻天覆地的变化.在1978年之前,中国农村的医疗服务体系由县、乡、村三级组成,县级医疗机构属于全民所有制的事业单位,乡村医疗机构属于人民公社集体所有,它们在农村医疗服务方面发挥了积极作用.改革开放以后,传统的合作医疗被新型合作医疗所取代,即嵌合在集体主义政治经济制度中的社区微型医疗保险被政府补贴的自愿性公立医疗保险所取代.依然处在行政化制度和组织中的农村各级公立医疗机构都走上了商业化道路,但民营医疗机构在农村的发展还很不充分.由于医疗保障体系还欠发展,医保机构第三方支付对于医疗机构还缺乏制约,农村公立医疗机构的医药费用上涨幅度超过了农村居民收入的上涨幅度.针对这些问题,新一轮医疗卫生体制改革为农村医疗卫生事业的发展带来了机遇.新农合的巩固、公共财政投入向农村地区的倾斜、社会资本的进入、公立医院的法人化有助于农村医疗事业的发展,但公立医疗机构的行政化则有可能对县医院和乡镇卫生院的发展前景投下了阴影.     

走向有管理的竞争:医保经办服务全球性改革对中国的启示

随着全民医保的推进,医保经办机构如何代表参保者的利益购买好医药服务,成为新医改的关键环节.在医保经办领域,打破垄断,促进"有管理的竞争",是全球性医疗体制改革的一个大趋势."有管理的竞争"理论1977年在美国问世,对世界诸多国家的医改产生了深刻的影响,最终在德国的医保改革中变成现实.借鉴这一理论以及国际经验,中国医保经办体系可行的改革策略有三步:推进专业化、促进竞争化、走向法人化,最终促使医保经办成为一种独立于政府机构的公共服务.     

从国家主义到法团主义--中国市场转型过程中国家与专业团体关系的演变

专业性社团已经成为中国公民社会的重要组成部分。根据北京大学公民社会团体研究中心的调查 ,作者发现 :由于国家的卷入 ,专业性社团的自主性尚未得到充分发展。在具有法团主义特征的社团监管体系下 ,专业性社团享有垄断地位。绝大多数专业性社团是以自上而下的方式形成的 ,也就是所谓“由组织出面组建” ;虽然国家不再为专业性社团提供财务支持 ,但业务主管单位通过领导人选择有效地控制着专业性社团的活动。为了能够继续维持其垄断性地位 ,专业性社团大多也不积极寻求社团自主性的强化。由于国家主义的遗产 ,国家与专业性团体的这种法团主义式关系 ,并不像许多人认为的那样 ,是一种过渡性形态。值得注意的问题是 ,在这样一种大的制度框架中 ,国家与社会相互增权的新理念和新模式是否能够得到发展 ,并且进一步推动中国的社团空间向社会法团主义转化 ?