临床疾病分类书写存在的问题及对策

国际疾病分类(ICD)是对临床诊断进行分类编码,因此,诊断正确与否直接影响ICD编码的准确性。病案首页中疾病诊断项目是最核心的部分,同时是衡量医疗水平高低的依据之一,也是有效利用病案信息资源的关键。 由于目前临床医师普遍缺乏标准疾病诊断术语知识的培训,对国际疾病分类的意义和原则了解不足,因而常常病案首页疾病诊断名称的填写不规范、不标准,给疾病分类编码带来了极大的困难,影响编码质量,造成临床检索项目减少,资料价值降低。本文就我院病案首页中疾病诊断名称填写存在的问题进行了分析,并提出了一些预防对策,以供参考。 ①解剖部位描述不清,如食管恶性肿瘤(C15.901),未注明具体部位是食管的上段(C15.301)、中段(C15.401)、下段(C15.501)还是中下段(C15.801);因部位不同,编码也不同。②习惯性错误,如将“甲状舌管囊肿(Q89.202)”写成“甲状舌骨囊肿”。③用笼统诊断代替具体诊断,如用“多发性创伤”代替具体部位损伤的诊断。④常用“××术后”作为临床疾病诊断,而不写明本次就诊的目的,就诊的目的不同,疾病的编码也不同。⑤诊断不明确,如心律失常,通过临床检测完全可以明确是房性、室性、窦性、阵发性、偶发性或频发性。不明确心律失常的性质,势必导致疾病编码的不准确。⑥对因果关系的疾