关于提高实习生病史采集和病历书写质量的思考

病史采集和病历书写是医学生实习期间必须掌握的基本临床技能,更是对学生临床诊断思维能力的考验和锻炼。提高实习生病史采集与病历书写质量,需要注重岗前教育,实习过程中应强化带教引导和指导责任,并经常开展病史采集和病历书写竞赛活动等。     

加强医学生医疗安全教育的几点思考

文章分析了医学生医疗安全教育存在的薄弱环节,认为要适应形势的发展和让医学生在未来更好地安全行医,必须加强医学生医疗安全教育.包括重视人文知识、医患沟通能力和服务意识的培养,加强职业道德修养和法律法规学习,提高病历书写质量.     

实践性教学在病历书写临床教学中的应用

传统教学中病历书写所占课时少,教师机械性照本宣科一带而过,学生在临床实习中把病历写成流水账,不能反映整个病程的诊治水平,甚至当发生医疗纠纷时,因病历书写不规范而陷入窘境。文章通过分析其成因,提出改革临床教学,严格出科考试制度,充分发挥临床教师的积极性,规范病历书写格式等建议,提高病历书写质量和水平。     

基于医疗质量实时监控系统的运行病历书写质量研究

目的:研究医疗质量实时监控系统是否可以提高运行病历的书写质量?方法:对实时监控前后共四年的运行病历书写质量进行回顾性分析,监控前共抽查960份运行病历,监控后检查24 255份运行病历,从运行病历书写的及时性?完整性?内涵质量三方面进行汇总分析?结果:监控前组和监控组比较,及时性达标率由79.4%提升到85.2%(P < 0.001),完整性达标率由94.9%提升到98.2%(P < 0.001),内涵质量达标率由91.8%提升到93.6%(P = 0.114);监控后第二年(2013年)发现运行病历书写及时性?完整性?内涵质量不达标情况分别集中在危重患者病程记录不及时?入院录不完整?日常病程记录内涵质量不高等方面;运行病历书写质量受书写人员的性别?学历?职称?科室因素影响?结论:医疗质量实时监控系统的应用是提高运行病历书写及时性?完整性的有效方法,但对提高运行病历书写的内涵质量效果不明显;女性?高职称?高学历?非手术科室的医务人员运行病历书写的质量较高?     

年轻医师病历书写中易被忽视的问题及对策

针对年轻医师书写病历时易忽视长短期医嘱、入院记录与病程记录三者的相互联系，在三者记录中不能完整体现痰病的诊断、鉴别诊断和疚病变化的全过程等存在的问题。提出应加强年轻医师病历书写的教育和训练，并探讨了病历书写的方法与技巧。     

规范儿科见习医生日志管理提高医学生的临床实践技能

医学教育中一个重要的环节是临床实践,医学生在大三时已经学完了基础课程,开始学习临床课程。为使学生充分认识临床实践的重要性,对2001年在本院学习的南京医科大学临床医学专业四年级76名学生及2002年继续在本院实习的28名学生,特制定了见习医生日志活动制度,规定每个学生全学年中对内、外、妇、儿共21名典型患者,从接诊到其出院进行全程追踪,利用业余时间完成1～2份见习医生日志,包括病历、病程记录及病例小结的书写,使学生有一个较清晰的理论联系实践过程,强化临床病例的感性认识,促使他们能很快进入医生的角色,熟悉医院工作的常规,认真书写病历及体格检查,提高了他们临床实践技能水平。以儿科为例介绍本院进行见习医生日志的活动。     

见习医生书写儿科完全病历存在的问题及其改正

见习医生书写儿科病历中存在诸多问题。作者就其提出改正的措施。     

PDCA在病历质量培训中的应用

根据《江苏省住院病历质量评定标准》,结合某三级医院病历质量现状,运用PDCA循环管理开展病历质量培训。通过访谈法和病历抽查,获得该院病历质量中存在的问题。采用PDCA管理循环模式开展3次病历质量主题培训：重度缺陷专项培训、主要扣分专项培训、危重病历专项培训。运用卡方检验分析3次培训的效果,证明该结果具有统计学意义。文章为医院提升病历书写质量、加强病历质量管理提供参考途径。     

《诊断学》实习和考试方法的改进

通过改进诊断学实习课的内容及考试方法,提高诊断学教学效果.对诊断学实习课的内容分问诊及病历书写、检体诊断、实验诊断、心电图诊断四大块做内容及形式的改进,并对考试分数的构成及考试方式做较大调整.改革后,学生技能考试成绩明显提高,教学更加适应临床需要.     

《诊断学》实习和考试方法的改进

通过改进诊断学实习课的内容及考试方法,提高诊断学教学效果。对诊断学实习课的内容分问诊及病历书写。检体诊断、实验诊断、心电图诊断四大块做内容及形式的改进,并对考试分数的构成及考试方式做较大调整。改革后,学生技能考试成绩明显提高,教学更加适应临床需要。